存在问题和/
或原因分析
1、数据登记，统计不及时，不准确。有编造成分。
2、没有指定专门人员统计，主任管理不到位。
3、科室对重点疾病的药品使用及住院天数没有规范，导致平均住院日及费川下降 不明显。
4、无法开展信息化数据统计。
改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确 认识。加强重点疾病的药品使用规范及住院天数的限制。提高统计的准确性，减少患 者2周及1个月内再住院率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
检查结果评
估及处理
达标:V
未达标:
需进一步改进的问题或出现的新问题：
1.怎样提高数据统计的信息化程度。
2.如何改进治疗方法，降低患者死亡率，降低平均住院日。
类别
具体内容
改进项目或
拟解决问题
18种重点手术的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，归档病 历各30份）
存在冋题和/
或原因分析
1.数据统计不及时，不准确。部分病例不符合标准，未排除。
检查目标完
成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点手术的质量与安全控制
指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务
人员的技术水平。降低了患者非计划再手术率及并发症发生率，降低平均住院日及费
用。提高救治率。
检查结果评
估及处理
达标:V
2.医务人员对医疗质量与安全认识不足、导致治疗不规范，非计划再次手术率高及 并发症发生率高，平均住院日及平均费用高。
3.医务人员对非计划再手术病例及术后发生并发症的病例没有认真查找原因，分析 研究，并及时纠正。4.Biblioteka 分并发症指标没有申报。改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确 认识。提高统计的准确性，减少患者非计划再手术率及并发症发生率，减少平均住院
类别
具体内容
改进项目或
拟解决问题
18种重点疾病的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，归档病 历各份）
存在冋题和/
或原因分析
1、数据统计不及时，不准确。部分病例不符合标准，未排除。
2、医务人员对质量与安全控制指标认识不足、导致治疗不规范，平均住院日长，诊 断不明确，部分充血性心衰作为第一诊断。
3、加强同相关科室的沟通，及时解决工作中遇到的问题。
4、加强资金投入，提高信息化程度。
项目负责人：整改时间：2012-4-2至2012-6-1
检查目标完
成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点手术的质量与安全控制
指标监控的统计方法和目的， 增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务
日及费用。提高救治率。
整改方案：1•对医务人员尤其是新进人员进行18种重点手术的质量与安全控制指标
监控理论培训。
2•开展业务学习提高医务人员的技术水平并考核。
3•端正态度，实事求是的统计数据。
4•对再手术病例及发生并发症病例要进行科室讨论并分析记录，并将讨论 意见上报医务科。
项目负责人：整改时间：2014-1-2至2014-3-1
检査结果评
估及处理
达标：J
未达标：
需进一步改进的问题或出现的新问题：
1、怎样提高数据统计的信息化程度。
2、如何改进诊疗流程，降低患者2周及1个月内再住院率，降低平均住院日及费用。
医务科质控员签名：日期：2014年6月2日
18
类别
具体内容
改进项目或
拟解决问题
18种重点手术的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，终末病 历各10份）
整改方案：1、加强学习，提高工作责任心。
2、加强督导，对检查中发现的问题及时指出纠正，必要时处罚。
3、加强同相关科室的沟通，及时解决工作中遇到的问题。
4、加强资金投入，提高信息化程度。
项目负责人：整改时间：2014-4-2至2014-6-1
检査目标完
成情况
医务科检査反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点疾病的质量与安全控制 指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提髙了保务 人员的技术水平。规范了诊疗流程，降低了患者2周及1个月内再住院率，降低平均 住院日及费用。提高救治率。
存在冋题和/
或原因分析
1、数据登记，统计不及时，不准确。有编造成分。
2、没有指定专门人员统计，主任科室管理不到位。
3、 科室对重点疾病的药品使用及住院天数没有规范，导致平均住院日及费用下降不 明显。
4、无法开展信息化数据统计。
5、 医务人员对非计划再手术病例及术后发生并发症的病例没有认真查找原因，没有 进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高
未达标:
需进一步改进的问题或出现的新问题：
1、怎样提高数据统计的信息化程度。
2、如何改进治疗方法，完善术前评估，规范手术操作，加强术后管理，降低患者非 计划再手术率及并发症发生率，降低平均住院日及费用。
医务科质控员签名：日期：2014年3月1日
18
类别
具体内容
改进项目或 拟解决问题
18种重点疾病的质量与安全控制指标的监控（抽查相关科室运行，终末病 历各10份）
手术质量。
改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确 认识。加强重点疾病的药品使用规范及住院天数的限制。提高统计的准确性，减少患
者非计划再手术率及并发症发生率，减少平均住院日及费用。提高救治率。
整改方案：1、加强学习，提咼工作责任心。
2、加强督导，对检查中发现的问题及时指出纠正，必要时处罚。
3•端正态度，实事求是的统计数据。
4•对护理人员进行培训，减少压疮等安全类指标发生。
检查目标完
成情况
医务科检查反馈结果：
通过上述措施，参加培训和考核的人员基本掌握了18种重点疾病的质量与安全控制
指标监控的统计方法和目的，增强了对质量与安全控制指标的正确认识。提高了医务
人员的技术水平。降低平均住院日。提高救治率。
3、部分安全类指标（如压疮）没有申报。
改进计划
预期目标：增强医务人员尤其是新进人员的技术水平及对质量与安全控制指标的正确 认识。提高统计的准确性，减少平均住院日。提高救治率。
整改方案：1•对医务人员尤其是新进人员进行18种重点疾病的质量与安全控制指标
监控理论培训。
2•开展业务学习提高医务人员的技术水平并考核。