申请公共场所卫生许可证
变更提交资料一览表
申请单位经济性质
单位负责人法人及法人代表
单位地址电话
经营类别经营面积
一、公共场所经营者的单位名称、法定代表人或者负责人、地址中的路名路牌（非迁址）等许可事项发生改变的，应向原发证卫生行政部门提出变更申请，并提供以下资料：
□1、提交资料一览表；
□2、公共场所卫生许可证变更申请书；
□3、公共场所卫生许可证正、副本原件；
□4、法定代表人或者负责人身份证复印件；
□5、工商营业执照或企业名称预先核准证明复印件；
□6、房屋所有权或租赁证明复印件；
□7、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标注标明面积、尺寸、各功能间名称、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；
□8、公共场所卫生管理制度；
□9、从业人员名单及健康证原件及复印件；
□10、公共场所卫生检测或者评价报告复印件；
□11、卫生行政部门要求提供的其他材料。

使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。

二、公共场所经营者变更经营项目、经营场所地址的，应当重新申请卫生许可证。

提交资料同初申请。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法人代表（负责人）签字（章）
注：1、请在所提供资料前的□内打“√”。

2、申请办理卫生许可证，原则上应由法人代表或业主本人到场申请，如确实无法到场，申请人应持有法人代表或业主本人出具的委托书。

3、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

4、需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档。

区卫生和计划生育局在受理申请之日起15日内作出卫生行政许可决定（检验、检测、检疫、鉴定、专家评审所需时间不计算在卫生行政许可期限内）；15日内不能作出卫生行政许可决定的，经批准，可以延长10日，并将延长期限的理由书面告知申请人。

中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证变更申请书
申请单位(公章) 申请日期
济南市天桥区卫生和计划生育局制
填写说明
1、本申请书由申请者填写后交济南市天桥区行政审批中心卫计局窗口。

2、填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

3、“申请许可项目”填写原卫生许可证申请项目。

4、申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。

5、所有提交资料均应逐页加盖申请单位印章，无印章法人或者单位负责人签字。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

卫生许可证变更申请书
预防性健康检查人员名单单位名称：。