4、有跌倒受伤的危险：与患者体力不 足、活动无耐力有关
护理措施：1）患者出血期间嘱其绝对卧床 休息，拉起床栏。出血停止后，床旁活 动时应由家属陪伴进行，外出检查时使 用轮椅，保持地面干燥无障碍物。 2）向患者及家属做好防跌倒知识宣教。 3）动态评估，班班交接，加强巡视。
护理评价：患者未发生跌倒
5、有皮肤完整性受损的危险：与长期 卧床及营养不良有关
护理措施：1.出血时遵医嘱静脉补充高热量及营养丰富
物质，如氨基酸、白蛋白等。 2.出血停止后可给予高热量、高蛋白、高
维生素流质饮食，逐渐过渡到半流质、软食。 3.准确记录24小时出入液体量。 4.监测体重，血清电解质等指标。
护理评价：目前基本能满足机体需要量
8、感染：与肝硬化及自身免疫力 下降有关
护理措施：1）少量出血时要卧床休息，大出血 时要绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定 时变换体位，病情稳定后逐渐增加活动量。 2)限制活动期间，协助病人完成个人日常生活， 例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。
护理评价：病人活动量增加，活动时间延长。
7、营养失调（低于机体需要量）：与 消化道出血禁食有关
上消化道出血
主要内容
1、上消化道出血的概念及病因 2、病情介绍 3、相关护理诊断及措施、评价、潜在并
发症 4、健康教育 5、相关疾病
常见病因
1、消化道溃疡
2、急性糜烂出血性胃炎 3、食管胃底静脉曲张破裂
4、胃癌
病例导入
患者赵尔玉，56床，男，78岁，2014.10.16晚餐进 食菜泡饭后，于2小时前突然出现呕吐咖啡样液体，量 约150毫升。随后出现解柏油样黑便，量约300克，立即 送入我院，来院途中再次呕吐咖啡样液体约500毫升， 伴乏力。急诊以“消化道出血，胃癌”收入我科。来时 神志清，精神欠佳，情绪紧张，呈慢性、贫血面容。来
3、焦虑：与出血、缺乏对疾病的认识 及担心预后有关
护理措施：1）耐心细致的做好解释工作，安慰 和体贴患者的疾苦，消 除紧张、恐惧心理。 2）对病人做好各种宣教，指导病人学会自我 放松。 3）介绍同种类型的病人与之交谈，增强战胜 疾病的信心。
护理评价：目前患者情绪稳定，能配合各种检查、 治疗和护理。
18月21日：医嘱予以改二级护理，温凉半流质饮 食，吸氧PRN，请内分泌科会诊
10月23日内分泌科会诊后，医嘱予以甲钴 铵肌注QD和维生素B1口服；
目前患者生命体征平稳，情绪稳定，大便 未解，一般情况良好。
相关护理诊断及措施、评价
1.组织灌注量不足：与出血及禁食有关 护理措施：迅速建立静脉通路,遵医嘱快速补充液 体,立即配血,做好输血准备，严密监测生命体征， 观察病人神志及皮肤甲床色泽,尤其注意及时判断 是否再出血征象，准确记录出入量及呕血黑便情 况。加强巡视，发现异常，立即报告医生并协助 处理。
时生命体征： T:36.3℃，P:100次/分, R:20次/分，BP：
153/84mmHg。
既往史
平素健康状况差，既往有血吸虫性肝硬化、 糖尿病、胃癌及肺结核球病史，曾有前列 腺增生手术史。
初步诊断
胃癌伴出血 糖尿病 血吸虫性肝硬化
诊疗计划
1）一级护理，禁食，绝对卧床，心电监护，予 以吸氧、抑酸（埃索美拉唑）、止血（蛇毒血 凝酶、酚磺乙胺、氨甲环酸、维生素K1）、保 护胃黏膜（硫糖铝）、支持（维生素）等对症 治疗，测血压Q4h。
2)完善相关检查。
风险评估
日期 ADL Braden Morse
10.16 30分 19分 50分
10.20 30分 19分 85分
10.23 50分 19分 85分
辅助检查
日期 10.16 10.17 10.18 10.20
白细胞 17.03 12.89 9.63 6.51 计数
(10^9/l)
护理评价：患者生命体征正常，未见呕血及 黑便
2、自理能力下降:与绝对卧床及体质虚弱 有关
护理措施：协助患者完成各项生活护理，把日常 用品及床头铃放在触手可及处，方便患者取用， 尽量满足病人的需要。
适当加强功能锻炼，指导其功能锻炼的重要 性，同时动态评价病人的自理能力情况。
护理评价：患者目前仍卧床休息，自理能力较入 院时好转。
血红蛋 117
105
95
100
白(g/L)
血浆凝血酶原时间、D二聚体、心肌酶谱正常
24小时尿量及排便情况
10.16 10.17 10.18 10.19 10.20 10.21 10.22
大便 2
0
0
0
0
0
0
次数
尿量 400 1400 2500 2790 3350 /
/
体温变化
ห้องสมุดไป่ตู้
日期
10.16 10.17 21：30 7:00
护理措施：1、监测体温的变化，給予物
理降 温，遵医嘱給予药物降温。 2、监测血象的变化，遵医嘱使用正确的 抗生素。 3、严格执行无菌技术操作，减少侵入性
操作，保持病室通风，温湿度适宜。 护理评价：患者体温恢复正常。
9、潜在并发症
（1）出血性休克 1）大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保
证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。 保持呼吸道通畅,給予吸氧。2)立即建立静脉通道， 准确地进行输血、输液、各种止血治疗及用药等抢 救措施。3）饮食护理：急性大出血时应禁食，少量 出血无呕吐者进温凉、清淡流质，出血停止后渐恢 复正常饮食。4）做好病人的心理护理。5）密切监 测病人的生命体征及意识状态，准确记录出入量。 （2）氮质血症:监测血中尿素氮的浓度及肾功能。
10.18 7:00
10.19 7:00
体温 38
37.9 37.1 37.2
住院病程记录
10月17日：患者心电图提示窦性及异位心律，偶 发房早，请心内科会诊，未給予特殊处理。
10月19日：停止血合剂与埃索美拉唑微泵，患者 收缩压133-179mmHg,舒张压73-93mmHg,医 嘱予以加用硝苯地平缓释片1片BID口服，之后 血压基本正常。
护理措施：1）注意全身皮肤、粘膜的保护， 内衣和睡衣最好为棉 制品，以薄为宜，减 少皮肤摩擦;同时做好动态评估。 2）协助病人翻身拍背，保持床单及衣服整 洁，及时修剪指甲，防止搔伤皮肤; 3）补充营养，防止低蛋白血症、水肿等。 护理评价：现患者皮肤完整，无破损。
6、活动无耐力：与消化道出血乏 力有关