医疗十三项核心制度1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、医生交接班制度11、新技术准入制度12、病历管理制度13、临床用血审核制度护理十五项核心制度1、护士注册执业管理制度2、护理质量管理制度3、查对制度4、分级护理制度5、抢救工作制度6、护理安全管理制度7、值班交接班制度8、护理文件书写与医疗文件管理制度9、医嘱执行制度10、护理查房制度11、护理会诊制度12、护理病例讨论制度13、消毒来菌隔离制度14、护理缺陷管理制度15、护理新业务、新技术准入制度一、护士注册、执业管理制度：（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。

（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

（五）护士注册管理：１、护士首次注册每年一次：（１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。

（２）参加全国护士执业考试成绩合格者。

（３）工作≥１年，工作表现好，年度考核合格者。

２、护士再注册每两年一次：（１）从事护理工作的注册护理人员。

（２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。

（３）年度考核及继续教育学分格格者。

（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二、护理质量管理制度：（一）有健全的护理质量管理组织体系。

对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。

（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。

（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。

护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。

（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：１、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。

5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。

8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。

（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。

（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。

（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反包馈、整改措施、效果评价。

每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

三、查对制度：查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度：1、转抄和处理医嘱后应每应班查对并签全名。

2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。

5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

（二）服药、注射、输液查对制度：1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对一注意”。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

2、备药前要检查药品质，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、对易致过敏药物，给药前应询问病我有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

（三）输血查对制度：1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

（四）手术病人查对制度：1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。

把好“四关”：（1）接病人之前，与病房护士查对。

（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。

（4）麻醉之前，与手术医生查对。

2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

3、手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

（五）供应室查对制度：1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。

3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

（六）饮食查对制度：1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。

2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

4、就餐前在病人床前再查对一次。

四、分级护理制度：应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。

（一）特级护理：适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。

护理要求：1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。

2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。

3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。

4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确中病人安全。

5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。

（二）一级护理：适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。

护理要求：1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。

3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。

4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。

5、根据病情做好护理记录。

（三）二级护理：适用对象：急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。

护理要求：1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。

2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。

3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

4、根据病情做好一般护理记录。

（四）三级护理：适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。

护理要求：1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。

2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

3、督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。

4、做好一般护理记录。

五、抢救工作制度：（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。

执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。

药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。

（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。

如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

六、护理安全管理制度：（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。