2、手术时间短、术中失血量少、切口长 度小，全身并发症、切口并发症发生率 及术后可早期活动髋关节及下地负重
股骨近端髓内钉（PFN）的不足
▪ 1、对于身材矮小的中、老年妇女，其股 骨颈较短、较细，可出现２枚螺钉置入 困难
▪ 2、“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不 同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵 抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一 枚就可能会进一步穿透股骨头
经皮微创加压钢板PCCP
1、在DHS的基础上研制出 的具有DHS的所有优点， 微创的植入方法，创伤小， 出血少
2、头颈内固定角度的主螺 钉，角度和旋转稳定性好
3、允许患者术后早期活动， 部分或全部负重锻炼
经皮微创加压钢板PCCP
▪ 术后失败率及再次手术率减少 ▪ 有文献表明对于不稳定性骨折PCCP与髓
▪ 2、长时间卧床引发的坠积性肺炎，是老龄 股骨粗隆间骨折致死的主要原因之一
▪ 3、康复治疗受限：患肢主要行股四头肌等 长收缩和足踝关节屈伸活动
手术治疗
▪ 外固定支架
创伤小，手术时 间短，出血少， 适用于高风险的 年老体弱者
外固定支架术的不足
▪ 1、避免不了外固定器所固有的力臂长、钢 针外露；体外携带不便；固定针松动、退出； 针道感染等缺点。
粗隆间骨折术后康复国内治疗 进展幻灯片
生物力学
▪ 1874年Merkel发现了股骨距这一特殊结构
▪ 80年代戴克戎等对股骨距的解剖结构进行 了研究，发现了股骨距与股骨上段的三束 骨小梁构成了一个合理的负重系统，股骨 距有加强股骨颈基底部的作用。
流行病学特点
▪ 骨折年龄高峰、 男：70～80岁， 女：60～80岁
PFNA的设计
▪ 主钉设计与髓腔解剖 形态达到最佳匹配
▪ 主钉6°外展角，便 于从大粗隆顶点置入， 空心主钉，置入方便
▪ 螺旋刀片抗旋转和成角 稳定，增强锚合力，提 高抗切出能力
PFNA的优点
▪ 1、是AO组织近期经过20多万例PFN的临 床验证，设计出的与股骨解剖更加理想 匹配的髓内固定系统。
解剖锁定板的不足
▪ 1、作为一个牢固的髓外固定，没有加 压滑动作用，在巨大的负荷下的可能： 或骨头松动或钢板松动断裂
▪ 2、对于严重粉碎性骨折、骨质极度疏 松和固定欠佳的患者应适当延后康复治 疗及下地负重的时间
动力髋螺钉DHS
1、有加压和滑动双 重功能，其优点是抗 弯强度大 ，有研究 表明其抗弯强度达到 280kg 2、 DHS现已成为治 疗稳定型粗隆间骨折 的金标准
▪ 临床实验证明，纯压缩应力可促进骨折愈 合。
相关的治疗策略及康复治疗
保守治疗：严重内科疾病或无法耐受手术
1、股骨髁上或胫骨结节牵引 适用于有希望下地行走的患者 2、短期皮牵引或穿戴丁字鞋 对于根本无法行走的患者
保守治疗的缺点
▪ 1、有文献表明即使进行了一定的康复治疗 干预措施，相对高的功能障碍和并发症还是 不可避免的会出现
内钉系统的PFN同样具有优势 ▪ PCCP具有成为粗隆间骨折的金标准的潜
力
髓内钉系统
Gamma钉
▪ 1、具有拉力、滑动和 抗旋转三重功能
▪ 2、将髋部应力能传递 到股骨干，承力点为股 骨干中轴，力臂缩短后 符合生理负重力线，这 对于不稳定粗隆间骨折 具有重要意义
Gamma钉的不足
▪ 1、Gamma钉外翻角较大， 形成了三点负重，应力集中 于与钉弯曲部相接触内侧皮 质和钉尾部的外侧皮质，易 导致股骨干骨折
▪ 2、其将骨折远近端的股骨干和肌肉筋膜同 时固定于不同水平，术后膝关节屈伸活动易 受限，大腿外侧螺钉周围组织粘连、肌肉萎 缩
髓外固定系统
▪ 多枚拉力螺钉
1、组织相容性好， 耐腐蚀、抗磁性及 有更高的抗疲劳能 力
2、此内固定强度低， 仅适用于稳定型骨 折。
▪ 解剖锁定板
螺钉与钢板锁定后 的成角稳定性高， 颈干角保持不变， 避免了髋内翻的发 生，内固定效果相 当可靠，允许患者 术后进行早期康复， 可满足非负重下的 肢体活动需要
3、对稳定型骨折可 以早期负重行走
动力髋螺钉的不足
▪ 1、不是所有的骨折类型都适合。对于不稳 定型骨折尤其内侧皮质骨缺损、粉碎或移 位，早期负重时产生的内翻应力，反而造 成钉板断裂、弯曲、甚至是髋内翻畸形。
▪ 3、偏心的钉—板结构有其相对不稳定性， 抗旋转能力弱，骨质疏松及骨量欠佳的患 者不能提供螺钉足够把持力，在剪切力大 的状态下，有一定的螺钉切出率的风险。
▪ 2、适用于几乎所有的粗隆间骨折，特 别适用于不稳定型骨折及合并骨质疏松
▪ 3、可牢固地固定股骨头和股骨颈，防 止骨折端旋转 防止内侧支撑缺失后骨 吸收导致的塌陷、内翻畸形及内植物切 出股骨头等并发症
PFNA的优点
▪ 4、螺旋刀片作为最大特点，其刀片芯的直 径是逐渐增加的，在固定过程中压紧松质 骨，减少骨量的丢失，能提高螺旋刀片的 锚合力，对于骨质疏松患者尤其有利
▪ 2、股骨头颈内为单根拉力 螺钉，其把持力相对较弱， 抗旋转作用不足，因此不宜 过早负重活动，但不影响早 期功能锻炼。
股骨近端髓 内钉PFN
▪ 复杂的粉碎的 骨折
▪ 不钉（PFN）的优点
1、在Gamma 钉基础上进行的改良，在股 骨近端的拉力螺钉上方增加了１枚达到 抗旋转稳定性，并将锁孔改为椭圆形， 允许纵向滑动，最大限度地减小应力集 中，降低股骨干骨折的发生率。
▪ 5、其牢固的髓内支撑作用，允许患者术后 早期离床进行康复治疗甚至是步行。目前 临床应用得到一致的认同，但尚无长期随 访报告。
50岁以上年龄组男女髋部骨折分布比为 １：1.33，
粗隆间骨折与股骨颈骨折分布比为 1:1.151。
股骨矩的位置
▪ 股骨距是位于小粗 隆深部股骨颈、体 连接部的内后方的 致密骨板
▪ 进一步研究发现其 有其独特的三维结 构在股骨上段的承 载功能中具有特殊 意义。
手术与术后康复的理论基础
▪ 如何消除剪力、扩大压缩应力，是股骨粗 隆间骨折后手术与术后康复重要的指导基 础