邢台医学高等专科学校教案首页脑卒中的康复第一节概述一、脑卒中的解剖与生理二、脑卒中的病因三、临床常见的脑卒中类型1．脑出血 2．腔隙性脑梗死 3．蛛网膜下腔出血 4．动脉硬化性脑梗死四、临床诊断要点第二节功能障碍特点一、运动功能障碍二、感觉障碍三、交流障碍四、视觉和知觉障碍五、认知障碍六、日常生活能力降低七、心理和社会影响第三节功能评定一、日常生活能力评定二、上肢功能评定三、感知觉的评定四、认知功能的评定五、运动功能评定六、其他评定七、预后的预测(一)影响预后的因素(二)症状与预后的关系(三)肢体功能预后预测1偏瘫后手功能恢复的预测2．下肢功能预后的预测第四节作业治疗一、治疗目的二、治疗方法(一)卧床期的治疗措施1．体位的变换 2．保持良好的卧位姿势和肢体位置体位摆放时的注意事项1)床应放平，床头不得抬高。

2)手中不应放置任何东西，而且不能让手处于抗重力的体位。

3)最好是让患者卧床时使其身体与床边平行，而不是向通常那样斜卧。

4)枕头的大小和硬度应合适，应为患者准备一些大小和形状不同的枕头，以支持身体的不同部位。

5)不应在足底放置任何东西，试图以此避免跖屈畸形是不可取的，反而易引起或增加不必要的伸肌模式的反射活动。

6)为防止足下垂，治疗师可利用木制或金属框架置于床尾患者足部上方，被服搭在框架上而避免直接压迫患者足部。

踝关节最好保持在中立位。

3．保持正常的关节活动度应每天对患侧肢体进行各关节全范围的被动活动，以改善肢体的血液循环，并预防关节的僵硬和挛缩。

同时，治疗小组中的所有成员包括家属和护理人员，都应鼓励和指导患者用正确的方法，进行自主辅助性练习。

4．预防和纠正单侧忽略或／和视野缺损鼓励患者转动头部，用眼扫视环境；将床头柜放置于患者患侧的床旁，患者用健手越过患侧取物；医务人员、治疗师在患侧接触和治疗患者等。

以此预防和改善这一症状。

5．保持坐位姿势为避免长期卧床造成的心肺功能下降，并为将来的功能恢复创造条件，在生命体征平稳，病情不再进一步发展48小时之后，只要患者意识清楚，就可以在日间患者能够耐受的时间内，采取坐位姿势，并尽可能在坐位下进食。

(1)床上长坐位 (2)其他坐位(二)离床后的治疗1．关节活动度的维持和改善 (1)作业活动 (2)制作并佩戴分指板和腕关节背屈、拇指外展的矫形器2．保持正确的坐姿轮椅板的主要功效是：(1) 患侧上肢置于板上，能够处于患者自身的视野之内，避免患者忽视。

(2)能够有效地防止肩部的后坠，并保持肩、肘、腕关节的正常位置，抑制屈肌的痉挛。

(3)宽大的轮椅板既能保护患侧上肢不至于滑落，而且还能在轮椅板上进食以及做些简单的作业活动等。

椅坐位时，正确的坐姿应是：左右两侧肩和躯干需对称，躯干伸展、骨盆直立、髋膝躁三关节保持90°位，避免髋关节的外展、外旋，小腿垂直下垂、双足底着地。

3．功能性运动训练 (1)抑制痉挛 (2)针对协同运动的训练进行分离运动训练应注意以下几点：1)避免选择过于复杂的动作和活动。

2)按照从近端封远端关节的顺序分别训练。

3)双手协调动作训练张 4)训练手指抓握及精细操作的活动： 5)利手交换训练： 6)文字书写能力训练：，4感觉障碍的恢复训练 1)感觉训练的原则：2)感觉训练的方法：3)多做健侧手带动患侧手及上肢的自助性活动。

4)避免过度使用健侧手，过度使用健侧手或健侧过分用力的时候，会加重患侧肢体的痉挛程度，影响患侧的恢复。

5)还可采用其他一些活动来改善其症状，具体方法参见。

(6)日常生活动作训练日常生活的自理是作业治疗师所追求的脑卒中患者的最终康复1)起居动作的分类：2)起居动作训练：(三)常见并发症的处理1．肩关节半脱位2．肩—手综合征三、其他治疗措施 (一)药物治疗 (二)高压氧治疗 (三)手术治疗邢台医学高等专科学校教案首页脊髓损伤的作业治疗第一节概述SCI （spinal cord injury）脊髓损伤的最早描述见于古埃及的医生记录中。

在WORLD WAR Ⅱ中，80%的脊髓损伤患者于伤后两周内死亡。

由于磺胺类抗菌药及抗生素应用于临床，使SCI患者的并发症得到控制，平均存活时间延长。

一、SCI概述（spinal cord injury）1.SCI是由于各种不同伤病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓结构或者功能损害，造成损伤平面及以下运动、感觉、自主功能的改变。

SCI多发生于年轻人，80%为40岁以下的男性。

好发于颈椎下部，其次为胸腰段脊柱部。

2.SCI的分类1）根据病理变化----原发SCI/继发SCI原发SCI（脊髓休克、脊髓挫伤、脊髓断裂）①脊髓休克：②脊髓挫伤：③脊髓断裂：继发SCI（脊髓水肿、脊髓受压、椎管内出血）①脊髓水肿：②脊髓受压：③椎管内出血：2）.按脊髓损伤的程度完全性：不完全性SCI：3）.按脊柱骨折部位1.上颈段脊柱骨折（颈1~4）--脊髓相同节段2.下颈段脊柱骨折（颈5-7）--颈5~8节段3.胸段脊柱骨折（胸1-10）--胸1~腰14.胸腰段脊柱骨折（胸11~腰2）--腰2~骶15.腰骶段脊柱骨折（腰3~骶骨）--马尾神经下二、临床表现及诊断脊髓中央综合症(中央索综合症)：前脊髓损伤综合症：半横断（脊髓半侧损害综合征）：圆锥损伤综合症：。

早期应经常检查瘫痪平面的变化，明确受损部位、性质和程度，正确判断SCI是完全性的还是不完全性的。

脊髓损伤部位与截瘫部位的关系脊髓各节段完全横断的鉴别诊断脊髓损伤后,首先出现休克期,表现为无张力性膀胱,自主神经活动抑制,逼尿肌不能收缩,而使排尿反射消失,导致尿潴留。

休克期后：⑴若损伤部位在排尿中枢(S2-S4)及其下方,出现自律性膀胱,可有微弱的逼尿肌收缩但无排尿反射。

⑵若损伤部位在S2-S4以上,损伤平面以下与高级中枢分离，但未受损的脊髓逐渐恢复功能,随后逼尿肌也逐渐出现反射活动,收缩逐渐增强,引起反射性排尿,但由于尿道括约肌不能协同松弛,出现逼尿肌与括约肌间歇性或持续性协同失调,使膀胱排空不全,称自动性膀胱或反射性膀胱。

晚期脊髓完全损伤与不完全损伤的鉴别诊断第二节、SCI功能障碍的特点（P-247）1.运动障碍2.感觉障碍3.呼吸功能障碍4.排尿障碍5.性功能障碍6.自主神经功能紊乱7.体温调节障碍8.心理障碍第三节、功能评定评定是一个持续的过程，从入院开始，持续到出院以后，并可做门诊随诊的基础。

在开始评定的时候就要为患者将来出院的计划做准备（欠缺），因为患者的这会和职业史，以及过去和将来预期的生活情况，对于制订一个能满足患者持续需求的治疗计划是必要的。

一、损伤水平的确定二、完全与不完全损伤的确定三、损伤完全程度的分类四、ADL评定第四节、作业治疗1.治疗目的目的：将各种障碍抑制在最低限度，努力避免并发症的发生,并最大限度地发挥残存的机能，从而获得高质量的生活。

2.治疗方法1.有效肌肉组织生理性恢复2.学会独立生活的技巧3.正确评估短期和长期器材的需求4.教育、工和休闲活动5.社会心理的调整康复是一个终生的过程，需要生活的每个方面都要重新调整。

根据损伤的不同，一般情况下，完全损伤的患者由于其损伤是不可逆的。

对于完全损伤作业疗法是以强化残存功能、预防继发病变以及对生活环境、生活用具进行调整和改造为主。

不完全损伤的患者，在受伤后的6个月以内，都具有功能改善的可能性。

但通常开始恢复的时间越长，恢复的可能性越小。

所以作业治疗的重点早期放在：促进功能的恢复，同时针对残存功能进行开发、强化、应用方面的训练上。

为达到目标在针对SCI制订作业计划时，要注意以下几方面的问题。

①通过主动和被动的ROM训练、夹板固定和良姿位摆放，维持和扩大关节的活动度，预防关节挛缩和变形。

②通过应用可完成的、有目的的活动，增强所有神经支配和部分神经支配肌肉的肌力。

③通过功能性活动增强心理的承受力。

④在自我护理、移动以及家政和尽父母职责等技能的所有方面，最大程度的独立完成。

⑤探索休闲兴趣和就职的潜能。

⑥帮助心理上适应残疾状态。

⑦在持久的医疗和适当的器械使用和护理中评定、建议和训练患者。

⑧通过家庭改造建议，保证安全和独立的家庭生活。

⑨传授患者社会技巧，培训陪护者安全的知识。

将SCI作业治疗大致分三个阶段：第一阶段：以医疗管理为主的卧床阶段（床边训练为主）第二阶段：以恢复功能、获得各种能力为主要内容的功能恢复阶段。

第三阶段：以应用所掌握的能力，学习如何适应家庭、适应社会，过有意义的生活，是回归家庭，回归社会的基础训练。

第一阶段--预防手部浮肿--肌力维持、强化训练--自助具的制作--心理支持第二阶段获得各种机能阶段的作业疗法的主要内容这一时期的患者能够坐在轮椅上开始形成直立的承受力，为此，这个时期最重要的是确定减轻坐位压力以达到预防坐骨、股骨粗隆和骶骨骨性突起部位的褥疮的方法，并在此基础上安全的开展相适应的各种机能训练。

第二阶段--从卧床到坐位的适应性训练--功能性训练—矫形器的选用第二阶段下面以颈部脊髓损伤患者的作业治疗为例，介绍其具体的实施内容和方法。

第二阶段-- C4损伤C4损伤的患者仅残存颜面部、颈部的运动机能以及上举肩胛骨的能力。

坐位平衡能力丧失，上肢的操作能力丧失。

作业疗法的重心放在以下几个方面：①强化颈部周围肌群的肌力。

②设计、改制能够保持平衡坐位的轮椅并提高坐位耐久能力。

③尝试使用利用下颌控制的电动轮椅.④环境控制系统（environmental control unite，ECU）的利用。

\利用口棒或者头棒，进行电脑键盘操作、调控电视遥控器、阅读翻页等。

所谓“口棒”就是制作一只15-20cm 的小木棒，指导患者将其含在口中，对各种物品进行操作。

“头棒”就是将小木棒固定在一个头圈上，利用头颈部的运动进行操作。

在木棒的顶端固定一个橡皮头，可以具有防滑的作用。

第二阶段-- C5损伤基本不能生活自理仍然具有肩关节外展、伸展、屈曲、内外旋，肘关节屈曲、前臂旋后的功能。

①强化残存的机能。

A．肌力强化。

（以三头肌、肱二头肌等的训练为主）B．提高坐位耐久力。

②利用残存的机能。

A．用双手夹住塑料球或其他物体，并将其移动到另外的位置。

B．大部分患者能独立地完成臀部的减压动作。

可指导患者学会使用系于轮椅靠背柱子上的套索进性前倾式臀部减压。

C.学习利用滑板做各种转移动作：利用滑板做床到轮椅的转移情况。

D.在轮椅的手轮表面缠绕胶皮带，同时患者戴上胶皮防滑手套，进行驱动轮椅的训练。

E．C5损伤的患者通常利用前臂平衡矫形器（balanced forearm orthosis，BFO）和arm sling等上肢悬吊装置，帮助患者对上肢和前臂的控制，使得手向口和头方向的移动变得容易，从而有可能完成进食、个人卫生、上衣穿脱动作。

F．学习使用有齿轮结构的腕手矫形器（ratchet wrist hand orthosis，RWHO），训练时先捡拾物品，以后可练习拾取更小的花生、钥匙等，最后训练患者持笔写字练习.第二阶段-- C6损伤C6损伤的患者能部分生活自理。