Fra bibliotek七、护理
护理重点/问题 8、活动无耐力；有 受伤风险：与肿瘤全 身转移、过度消耗、 电解质紊乱有关。 目标 护理措施 效果评价 患者精神好转， 1、营养支持。 部分生活能自理； 2、加强安全护理措施。 住院期间未出现 3、床头予警示标识。 受伤。 4、保持地面干燥，房 间无障碍物，病室光线 适宜。 5、告知患者及家属， 必须留陪人，加床栏。 6、 协助患者满足生活 需要，为患者提供优质 护理。 7、指导起床，如厕、 活动时需有人陪同，以 防跌倒。
1、疼痛 ：与口腔左 颊部溃烂感染及肿瘤 扩散有关 。
疼痛减轻，不影 响睡眠。每天睡 眠时间达到6小 时。
1、正确评估疼痛的程 住院前七天疼 度，遵医嘱使用止痛药。 痛减轻，夜间 2、指导分散注意力： 能安静入睡， 看电视、听音乐、深呼 睡眠时间可达 吸。 4-5小时。之 后疼痛未能控 3、与患者交流沟通， 制，夜间睡眠 使其精神放松。 4、保持周围环境安静， 时间约2-4小 时。 清洁、整齐、安全，减 少病人因周围环境而加 重疼痛 5、保持室内光线轻柔， 语言温和，以增强病人 的舒适感
五、辅助检查
日期\项目 广州达安临床病理 我院 左颌面部CT+增强
2015-09-09 （左颊部）高分化鳞状细胞癌。
2016-02-26
1、结合临床，考虑口腔癌并下颌骨、 颈部淋巴结转移，左侧颌面、左侧 翼内、翼外肌、舌根左侧、鼻咽及 部分口咽左侧壁受侵犯累及； 2、考虑颅底骨质破坏； 3、考虑左侧上颌窦炎症。
五、辅助检查
日期\项目 胸部 X线 胸部CT
24/4
1、双肺感染并左下肺膨胀不 全。 2、双上肺结节影，结合临床， 不除外转移病变，建议胸部CT 扫描。 3、右侧膈面局部膨隆及左侧 膈面明显抬升，必要时上腹部 CT扫描。
1/5
1、左肺上、下叶、右肺上下叶多发 结节影，考虑转移瘤可能性大。 2、左肺下叶炎症，建议治疗后复查。 3、左腋窝多发淋巴结肿大。 4、主动脉、冠状动脉硬化。 5、左侧胸腔少量积液。

六、病程经过
1/5 患者左侧面部疼痛可忍受，仍有咳嗽、咳少 量黄色粘痰，胃纳欠佳，张口受限，口内恶臭较 前减轻，左侧口角、口腔左颊部溃烂同前，口内 具体情况窥不清。继续予化痰，雾化湿化改善气 道通畅，补钾等处理。 2/5 患者家属要求出院。

七、护理
护理重点/问题 目标 护理措施 效果评价
六、病程经过
23/4 患者存在吞咽障碍，指导进食技巧，床 边备急救物品。遵医嘱予抗感染，提高机体免 疫力，止血，止痛，改善睡眠，补钾等处理。 24/4 患者仍诉左侧面部疼痛难忍，伤口敷料 较多渗液及少量陈旧渗血，仍有恶臭味，间有 咳嗽、咳少量黄色粘痰，胃纳欠佳。继续予止 痛，止咳、化痰，补钾、生理盐水漱口、更换 伤口敷料等处理；指导家属给与营养食物，使 用搅拌机搅烂食物方便进食。
患者精神未见 改善，在协助 下能起床如厕； 住院期间未出 现受伤。
八、讨论的问题
1、左颊部口腔癌巨大肿块溃烂，用何种方式 进行口腔护理最为合适？ 2、患者出现窒息，是否适合使用负压吸引器 进行吸引？

七、护理
护理重点/问题 6、电解质紊乱：与 与肿瘤消耗大、胃纳 差有关。 目标 恢复正常电解质 。 护理措施 效果评价
1、根据血电解质结果， 30/4血钾、血 遵医嘱给予补充电解质。 磷、血钙仍低。 2、指导进食含钾丰富 的食物，如：香蕉、提 子、橘子等。 3、密切留意患者的精 神状态，定时跟踪血电 解质情况。
七、护理
护理重点/问题 7、自我形象紊乱： 与口内恶臭，左侧口 角、口腔左颊部溃烂 有关。 目标 患者能以良好的 心态面对外表。 护理措施 效果评价 1、多了解和关心患者， 患者能以良好 鼓励患者表达对目前的 的心态面对外 感受，树立信心，以良 表。 好的心态面对疾病和治 疗。 2、保护患者的隐私和 自遵。 3、取得家属的理解和 支持，鼓励其家属多关 心照顾患者。

2、予头孢孟多酯钠、甲硝唑抗感染，胸腺五 肽提高机体免疫力，裸花紫珠收敛止血，丁 丙诺啡、曲马多、吗啡止痛，阿普唑仑改善 睡眠等治疗 。
四、实验室检查：
日 C反应 白细胞 中性粒 血红蛋 血小 血钾 血钙 总蛋 白蛋白 板 （mmo （mmol 白 （ g/L） 期 蛋白 （ 10e9/ 细胞数 白 \ （mg/ L） （ 10e （ g/L） （10e l/L） /L） （ g/ 9/L） 9/L ） L） 项 L） 目 23 H /4 194.9 28 H /4 134.8 29 /4 30 H /4 164.4 1/ 5 HH 40.4 H 38.2 L 85 HH 617 H 16.8 H 26.8 H 15.3 H 24.7 L 75 L 79 H 482 H 496 L 3.10 LL 2.09 LL 2.44 LL 2.44 LL 2.38 2.35 H 2.97 H 3.13 HH 3.56 HH 3.60 L 52.2 L 25.9
七、护理
护理重点/问题 目标 护理措施 效果评 价
4、清理呼吸道无效： 患者痰液 1、维持合适的室湿,注意通风。 患者能 与咳嗽无效，痰液粘 能咳出 2、动态评估患者的呼吸状态；听诊 咳出少 稠有关。 量黄色 双肺呼吸音的变化。 粘痰。 3、观察痰的颜色、性质、量。 4、遵医嘱予消炎、止咳祛痰、雾化 吸入稀释痰液，指导深呼吸和有效咳 嗽，雾化后协助拍背排痰。 5、给予高蛋白、高维生素、足够热 量的饮食，多饮水，每日1500ml以上， 利于痰液的稀释和排出。 6、注意口腔清洁，指导使用生理盐 水进行漱口。 7、床边备负压吸痰器及吸痰物品。
七、护理
护理重点/问题 目标 护理措施 效果评价
2、有出血的危险： 与肿瘤坏死并感染有 关。 3、 有窒息的危险： 与吞咽障碍、痰液阻 塞、创面出血有关。
患者住院 期间无继 续出血， 未出现窒 息
1、密切观察患者神志、生命体征， 住院期间 遵医嘱使用抗感染药物，注意伤 未出现出 口有无出血倾向。 血及窒息 现象。 2、 注意保持口腔清洁，每2h使 用生理盐水漱口1次。避免过度张 口。 3、指导进食技巧，避免进食过热 粗糙食物，宜清淡、易消化半流 质食物，少量多餐。 4、密切注意患者血小板、凝血功 能等情况。 5、注意及时更换伤口敷料，换药 动作轻柔，避免损伤创面。 6、保持呼吸道通畅。 7、备急救物品。
二、病史汇报：

既往史：13年前曾因"鼻咽癌"在广州陆军总院 治疗（具体不详），自诉治疗后定期复查均未 见复发；5年前因"子宫肌瘤"在佛山市五行手 术治疗；发现"乙肝小三阳"多年，无系统治疗。
三、诊断与诊疗计划

初步诊断：口腔高分化鳞状细胞癌伴感染 1、完善三大常规、隐血试验、凝血四项、肝 功八项、肾功四项、电解质六项、空腹血糖、 血脂四项、CRP、心肌酶四项、肌钙蛋白I测 定、胸片、心电图等检查。

六、病程经过
25/4 因患者面部创面极易出血，请普外科会诊 指导日常换药。 28/4 患者诉无心悸、胸闷不适，继续予静滴补 钾处理，并予降钙素肌注降钙处理 。 30/4 患者诉口腔有痰阻感，未能咳出。听诊双 肺闻大气道呼气相痰鸣音。双肺未闻干湿罗音。 请呼吸内科会诊，予雾化湿化改善气道通畅。左 侧面部疼痛难忍，伤口敷料仍有渗液及少量陈旧 渗血，恶臭味较前减轻。
七、护理
护理重点/问题 5、营养失调：低于 机体需要量，与恶性 肿瘤对机体的慢性消 耗有关。 目标 护理措施 效果评价 患者血红 蛋白逐渐 升高到 85g/L ，白 蛋白未复 查。精神 状态未见 改善。 患者住院期间营 1、提供一个清洁的进餐环 养状态有所改善， 境，鼓励少量多餐，多准 血红蛋白、白蛋 备患者喜爱的食物以促进 白升高或恢复正 食欲。 常，精神状态较 2、做好饮食结构指导，指 前好转。 导患者进食高蛋白、高纤 维，营养丰富食物，少量 多餐，使用搅拌机搅烂食 物，制作半流饮食，方便 患者进食。 3、使用生理盐水漱口，白 天每2小时1次至夜间睡前， 保持口腔清洁。 4、及时更换口腔左颊部伤 口敷料，保持敷料干洁。
护理疑难病例讨论
一、病人资料
姓
名 ：龚*喜 住院号：172107 性 别：女性 年 龄：71岁 入院时间： 2016.04.23
二、病史汇报：

患者因“口腔左侧溃烂伴肿痛半年余，伴出血1 天 ”于2016年04月23日收入疼痛科。

入院体检：T：36.6℃，R：20次/分，P：98次/分， BP：101/60mmHg，张口受限Ⅲ度，口内恶臭， 左侧口角、口腔左颊部等处见大片溃烂并有菜花 状新生物，口内具体情况窥不清。左侧面部红肿、 隆起，左面颊中部见火山口样溃疡，大小约 15×15cm，渗脓。