本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
管道隐蔽工程检查验收记录
工程名称
检查日期
填表日期
建设单位
施工单位
监理单位
分项工程
给水管道安装
隐蔽部位
直埋与管沟
直埋
设计图号
水施-02
管道材种
PE管件
管道规格、
数 量
DN 110：98m
DN75: 24m
主要操作人
数 量
DN 273-112、
共24个
主要操作人
将海峰
隐
蔽
检
查
情
况
位置标记
符合图纸水施-02、03暖通-02 设计要求
标高、坡度、坡向
底板标高，坡度为，坡向室外
基座、支架
钢筋支架
管材、阀件材质、
接口方式、接头材质
无缝管
防腐措施
保温方式
管洞处理
压力、灌水试验结果
安全距离
符合设计要求及施工验收规范
冲洗、吹扫、清洗
3
管道坡度
管道坡度符合设计要求
4
排水主立、干管通球试验
5
医院含菌污水和饮食设备排水管道的连接
6
排水管道及支墩（座），严禁铺设在冻层、冻土、松土上
一
般
项
目
1
检查口和清扫
2
柔性接口铸铁管
O
O
O
3
用在排水管道上的管件
O
O
O
4
排水立管与底层排水排出管的连接
5
排水通气管
6
管道支、吊架
项 目
允许偏差
（mm）
实测偏差（mm）
将海军
隐蔽检查来自情况位置标记
符合图纸水施-02 设计要求
标高、坡度、坡向
标高，坡度为，坡向集水坑
基座、支架
钢筋支架
管材、阀件材质、
接口方式、接头材质
DN100PE弯头 DN75PE弯头 DN65PE弯头 DN100PE三通
DN100闸阀 DN80钢闸阀 DN65钢闸阀
防腐措施
沥青漆
保温方式
管洞处理
压力、灌水试验结果
1
2
3
4
7
坐标
标高
坐标
5
3
2
3
4
标高
±15
-9
5
4
8
8
水平管道
纵横
方向弯曲
每1m
2
全长25m以上
50
9
立管
垂直度
每1m
3
全高5m以上
15
施工单位检查
评定结果
符合施工质量验收规范，合格
项目专业质量检查员： 2017年5月16日
监理(建设)单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人） 2017 年 5 月 日
工程报验审核表
工程名称： 第（ ）号
施工单位
监理单位
致（项目监理机构）
按合同和规范要求，我方已完成地下室设备层墙板套管预埋工作，自检合格，请予以核验。
附件：1. 隐蔽工程检查验收记录 1份
项目经理（签字）： 2017年5 月22日
审查意见：
审核结论： □符合要求
□不符合要求
监理工程师（签字）： 2017年5月 日
本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。
归档编号C3-2-1
管道隐蔽工程检查验收记录
工程名称
检查日期
填表日期
建设单位
施工单位
监理单位
分项工程
给排水及暖气管道套管
隐蔽部位
地下室墙板
直埋与管沟
直埋
设计图号
水施-02、03暖通-02、
管道材种
无缝钢管
管道规格、
说
明
或
草
图
根据图纸设计要求：
8轴至7轴、 A轴交界处给水套管共3根DN159*，管中心标高；7轴至8轴、A轴交界处，雨排.
1根DN219*，管底标高；排水套管DN273*共6根管底标高，DN219*共1根，管底标高；DN159*，共2根，管底标高；DN140*，共1根，管底标高； 6轴至8轴、 A轴交界处暖气套管DN112*，共2根，管中心标高；DN140*4，共4根，管中心标高；DN180*，共2根，管中心标高；所有套管长度均为400㎜。
工程报验审核表
工程名称： 第（ ）号
施工单位
监理单位
致（项目监理机构）
按合同和规范要求，我方已完成给水安装自检合格，请予以核验。
附件：1. 隐蔽工程检查验收记录 1份
2. 工程质量验收记录 1份
项目经理（签字）： 年 月 日
审查意见：
审核结论： □符合要求
□不符合要求
监理工程师（签字）： 年 月 日
安全距离
符合设计要求及施工验收规范
冲洗、吹扫、清洗
说
明
或
草
图
根据图纸设计要求，
给水管材使用 PE管材，埋设深度为自然地面以下米，室外设给水阀井参照05S502图集15页-17页施工。
施工单位检查评定结果：
隐蔽工程施工质量规范及设计要求，可进行下道工序。
专业技术负责人：
专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论：
施工单位检查评定结果：
隐蔽工程施工质量规范及设计要求，可进行下道工序。
专业技术负责人：
专业质量检查员： 2017 年5 月22 日
监理（建设）单位验收结论：
专业监理工程师： 2017年 5 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
室内排水柔性接口铸铁管管道及配件安装分项工程检验批质量验收记录
工程名称
分项工程名称
排水管道安装
验收部位
施工单位
专业工长
项目经理
施工执行标准
名称及编号
GB50242-2002
项 目
施工单位检查评定记录
监理(建设)
单位验收记录
主控项目
1
竣工或交付使用前通水试验
2
管道隐蔽前的灌水试验