建设单位代表：
年月日
监理工程师：
年月日
年月日
监理工程师：
年月日
隐蔽工程验收记录
工程名称
安家岭一号井工矿9煤太西泵房机械设备安装
施工单位
甘肃中煤工程建设有限公司平朔项目部
分项工程名称
排水泵及电机安装
项目经理
范德贵
隐蔽工程名称
基础二次浇灌
专业工长
范 杰
隐蔽工程的
质量要求
基础面应冲洗干净。浇灌时，捣固密实，基础螺栓应垂直，严禁产生倾斜。螺栓上的油污的污垢应清除干净，螺纹部分应涂油脂。浇灌所用的沙将或混凝土的强度等级应比基础理论的混凝土的强度等级高一级，本施工使用C35等级。
年月日
监理工程师：
年月日
隐蔽工程验收记录
工程名称
安家岭一号井工矿9煤太西泵房机械设备安装
施工单位
甘肃中煤工程建设有限公司平朔项目部
分项工程名称
排水泵及电机安装
项目经理
范德贵
隐蔽工程名称
基础二次浇灌
专业工长
范 杰
隐蔽工程的
质量要求
基础面应冲洗干净。浇灌时，捣固密实，基础螺栓应垂直，严禁产生倾斜。螺栓上的油污的污垢应清除干净，螺纹部分应涂油脂。浇灌所用的沙将或混凝土的强度等级应比基础理论的混凝土的强度等级高一级，本施工使用C35等级。
隐蔽验收依据
《煤矿安装工程质量检验评定标准》（MT5010-95）
隐蔽工程部位、规格型号
施工单位自查记录
监理（建设）单位验收记录
2#排水泵及电机基础二次浇灌
符合标准要求
施工单位检查意见：
井下中央泵房机械设备安装2#主排水泵及电机基础二次浇灌符合规范及标准要求。
施工单位项目技术负责人：质检员：
年月日
建设单位代表：
隐蔽验收依据
《煤矿安装工程质量检验评定标准》（MT5010-95）
隐蔽工程部位、规格型号
施工单位自查记录
监理（建设）单位验收记录
3#排水泵及电机基础二次浇灌
符合标准要求
施工单位检查意见：
井下中央泵房机械设备安装3#主排水泵及电机基础二次浇灌符合规范及标准要求。
施工单位项目技术负责人：质检员：
年月日
建设单位代表：
隐蔽验收依据
《煤矿安装工程质量检验评定标准》（MT5010-95）
隐蔽工程部位、规格型号
施工单位自查记录
监理（建设）单位验收记录
5#排水泵及电机基础二次浇灌
符合标准要求
施工单位检查意见：
井下中央泵房机械设备安装5#主排水泵及电机基础二次浇灌符合规范及标准要求。
施工单位项目技术负责人：质检员：
年月日
建设单位代表：
隐蔽验收依据
《煤矿安装工程质量检验评定标准》（MT5010-95）
隐蔽工程部位、规格型号
施工单位自查记录
监理（建设）单位验收记录
1#排水泵及电机基础二次浇灌
符合标准要求
施工单位检查意见：
泵房机械设备安装1#主排水泵及电机基础二次浇灌符合规范及标准要求。
施工单位项目技术负责人：质检员：
年月日
建设单位代表：
隐蔽验收依据
《煤矿安装工程质量检验评定标准》（MT5010-95）
隐蔽工程部位、规格型号
施工单位自查记录
监理（建设）单位验收记录
5#排水泵及电机基础二次浇灌
符合标准要求
施工单位检查意见：
井下中央泵房机械设备安装6#主排水泵及电机及电机基础二次浇灌符合规范及标准要求。
施工单位项目技术负责人：质检员：
年月日
年月日
监理工程师：
年月日
隐蔽工程验收记录
工程名称
安家岭一号井工矿9煤太西泵房机械设备安装
施工单位
甘肃中煤工程建设有限公司平朔项目部
分项工程名称
排水泵及电机安装
项目经理
范德贵ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
隐蔽工程名称
基础二次浇灌
专业工长
范 杰
隐蔽工程的
质量要求
基础面应冲洗干净。浇灌时，捣固密实，基础螺栓应垂直，严禁产生倾斜。螺栓上的油污的污垢应清除干净，螺纹部分应涂油脂。浇灌所用的沙将或混凝土的强度等级应比基础理论的混凝土的强度等级高一级，本施工使用C35等级。
年月日
监理工程师：
年月日
隐蔽工程验收记录
工程名称
安家岭一号井工矿9煤太西泵房机械设备安装
施工单位
甘肃中煤工程建设有限公司平朔项目部
分项工程名称
排水泵及电机安装
项目经理
范德贵
隐蔽工程名称
基础二次浇灌
专业工长
范 杰
隐蔽工程的
质量要求
基础面应冲洗干净。浇灌时，捣固密实，基础螺栓应垂直，严禁产生倾斜。螺栓上的油污的污垢应清除干净，螺纹部分应涂油脂。浇灌所用的沙将或混凝土的强度等级应比基础理论的混凝土的强度等级高一级，本施工使用C35等级。
隐蔽工程验收记录
工程名称
安家岭一号井工矿9煤太西泵房机械设备安装
施工单位
甘肃中煤工程建设有限公司
平朔项目部
分项工程名称
排水泵及电机安装
项目经理
范德贵
隐蔽工程名称
基础二次浇灌
专业工长
范 杰
隐蔽工程的
质量要求
基础面应冲洗干净。浇灌时，捣固密实，基础螺栓应垂直，严禁产生倾斜。螺栓上的油污的污垢应清除干净，螺纹部分应涂油脂。浇灌所用的沙将或混凝土的强度等级应比基础理论的混凝土的强度等级高一级，本施工使用C35等级。
年月日
监理工程师：
年月日
隐蔽工程验收记录
工程名称
安家岭一号井工矿9煤太西泵房机械设备安装
施工单位
甘肃中煤工程建设有限公司平朔项目部
分项工程名称
排水泵及电机安装
项目经理
范德贵
隐蔽工程名称
基础二次浇灌
专业工长
范 杰
隐蔽工程的
质量要求
基础面应冲洗干净。浇灌时，捣固密实，基础螺栓应垂直，严禁产生倾斜。螺栓上的油污的污垢应清除干净，螺纹部分应涂油脂。浇灌所用的沙将或混凝土的强度等级应比基础理论的混凝土的强度等级高一级，本施工使用C35等级。
隐蔽验收依据
《煤矿安装工程质量检验评定标准》（MT5010-95）
隐蔽工程部位、规格型号
施工单位自查记录
监理（建设）单位验收记录
4#排水泵及电机基础二次浇灌
符合标准要求
施工单位检查意见：
井下中央泵房机械设备安装4#主排水泵及电机基础二次浇灌符合规范及标准要求。
施工单位项目技术负责人：质检员：
年月日
建设单位代表：