个人感悟-关于卵巢癌张明军整理（2015.1.3）1、卵巢是女性腹腔内最小的器官，却是病理类型最多的肿瘤（见附件1：卵巢癌病理分类）2、病理类型以上皮、浆液、粘液为主，预后较好3、卵巢癌腹水不是晚期标准，Ⅰ期病人也可能有腹水（见附件2：FIGO 2013卵巢癌）4、对于有腹水，CA125显著升高的老年女性，首选考虑卵巢癌5、直接获得卵巢癌病理诊断的少，大部分为临床诊断，病理确诊主要靠术后病理6、腹水消退后仍可以手术，如减灭术7、化疗效果好8、肿瘤多局限在腹盆腔，少有转移至腹盆腔外面，患者多死于肠梗阻9、不主张放疗，但是部分晚期病人姑息性放疗是一种选择10、贝伐单抗治疗腹水有效、11、生化复发的争议（见附件3：卵巢癌的生化复发）12、铂类耐药：铂类耐药定义为对一线铂类化疗存在反应并且至铂类再治的间隔( platinum-freeinterval，PFI)＜ 6 个月，而 PFI ＞ 6 个月则认为是铂类敏感的。
（化疗后6个月之内出现复发即为铂类耐药）13、最有效的辅检方法是超声14、术后盆腔的囊肿感染与复发易混淆以上根据陈振东主任查房整理，以下为整理者提供的资料：附件1 ：卵巢癌的病理分类卵巢肿瘤组织形态的复杂性超过任何器官，因为卵巢的组织结构具有潜在的多能性；还有卵巢在胚胎发生时期和泌尿系统非常接近，部分中肾组织可迷路进入卵巢；此外，卵巢来自胚胎生殖嵴，男女同源，以后才逐渐分化出来。
以组织发生为依据卵巢肿瘤分类如下：1 卵巢上皮性癌最为常见，占卵巢恶性肿瘤的85%-90%，多见于中老年妇女，高峰年龄在50 -60 岁，来自卵巢表面及从表面上皮内陷到卵巢内的腺管和囊肿的上皮。
(1) 浆液性癌：包括浆液性乳头状囊腺癌及乳头状癌。
50%为双侧卵巢同时发生，易腹盆腔播散，可伴大量腹水，是最常见的上皮性卵巢癌。
肿瘤切面为囊实性，囊内液为浆液性，囊内壁常有多个质脆的乳头和实性结节，半数以上可见外生乳头。
此类肿瘤镜下可根据癌细胞的分化为高分化、中分化和低分化癌。
高分化癌乳头分支稠密,可见核分裂，细胞呈重度间变，有明显间质浸润，砂粒体较多见。
中、低度分化者有较多实质区，乳头较少或消失，砂粒体不易见到。
(2) 黏液性癌：较浆液性癌少见，双侧卵巢同时发生率10%-20%。
大部分肿瘤为多房，实性或部分囊性，囊内含胶状黏液，很少外生性乳头，实质区组织乳白或淡红色，结构致密质脆。
镜下亦分为三级，分化好和中度分化者可见明显腺样结构，上皮乳头分支细密，有腺体共壁，细胞核异型性较明显，间质有浸润。
分化差者腺样结构不明显，不典型核分裂增多，细胞产生的黏液很少。
病人常死于腹腔内转移灶引起的肠梗阻。
(3) 子宫内膜样癌：我国较少见，肿瘤多为实性，切面灰白色，极脆，囊性者内有大片乳头状物，约1/5的病例合并子宫内膜癌。
双侧卵巢发生率30%左右。
镜下组织学与子宫内膜腺癌相似。
但其乳头短宽，间质成分较多，少或缺乏腺体。
(4) 恶性勃勒纳(Brenner) 瘤和移行细胞癌：均属纤维上皮癌。
由良性Brenner瘤转化为癌者称恶性Brenner瘤。
两种病例均较少，多见于中老年妇女。
为囊实性或实性肿瘤。
由于病例数少，其预后尚待探讨。
(5) 透明细胞癌：较少见，肿瘤多为实性，呈分叶状，切面鱼肉状，可有大小不等的囊腔。
多为单侧性。
镜下见有：透明细胞、鞋钉样细胞和嗜酸性细胞。
瘤细胞呈巢状、乳头状和腺管状排列。
可见钙盐沉淀。
常合并子宫内膜异位症，预后差。
3. 卵巢性素间质肿瘤包括由性索间质来源的颗粒细胞、泡膜细胞、纤维母细胞、支持间质细胞发生的肿瘤。
许多性索间质肿瘤能分泌类固醇，因而产生内分泌症状。
以颗粒细胞瘤和泡膜细胞癌多见，此两种肿瘤常混合存在，可分泌雌激素。
肿瘤为实性，多为单侧，切面灰白或黄色。
镜下颗粒细胞瘤细胞为圆形，排列成巢、卵泡样或弥漫成片。
泡膜细胞呈卵圆形或梭形，排列成交织束，胞浆富含脂质。
颗粒细胞瘤应视作潜在恶性，其复发率高，但复发较晚，主要在腹腔内播散，很少远处转移。
泡膜细胞瘤恶性者少，多发生在50岁以上妇女，二者预后均较好。
4. 卵巢恶性生殖细胞肿瘤好发于年轻人，约占卵巢恶性肿瘤的6% 。
肿瘤来源于原始性腺中的生殖细胞，恶性程度多较高，易于转移，此类肿瘤对化疗敏感。
(1) 胚胎癌：高度恶性，常合并其他生殖细胞肿瘤，血清AFP和HCG均可阳性。
肿瘤体积较大，有包膜，出血坏死常见。
镜下见较原始的多角细胞构成的实性片块、条索和细胞巢，异型性明显，核分裂多见，核呈空泡状。
(2) 内胚窦瘤(卵黄囊瘤) ：恶性度最高，生长极快，转移率高，血清AFP阳性，HCG阴性。
肿瘤多为可排列成网状和铁丝圈样、内胚窦样小体及腺体结构等。
(3) 未成熟畸胎瘤：发生率次于或近似于内胚窦瘤。
单侧性巨大肿物，切面囊实性。
组织成分复杂，未分化的胚胎组织大多为神经上皮，尚有三个胚层来源的其他组织，如胶质、软骨等。
此瘤复发和转移率高，但复发瘤可自未成熟转化。
复发越晚，瘤组织向成熟转化程度越高，这种向成熟发展需要一定的时间过程。
(4) 无性细胞瘤：是国外资料中最常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，国内报告较未成熟畸胎瘤少见。
单侧性多见，肿瘤为实性，表面光滑分叶状，切面粉红至棕褐色。
镜下见瘤细胞为圆形或多角形，核空泡状居中，核仁大而嗜酸，胞浆富含糖元。
附件2：FIGO 2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌手术-病理分期分期I 肿瘤局限于卵巢或输卵管IA（T1a-N0-M0）肿瘤局限于一侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞IB（T1b-N0-M0）肿瘤局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液未找到癌细胞IC 肿瘤局限于单或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项：IC1（T1c1-N0-M0）：手术导致肿瘤破裂IC2（T1c2-N0-M0）：手术前肿瘤包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤；IC3（T1c3-N0-M0）：腹水或腹腔冲洗液发现癌细胞II（T2-N0-M0）肿瘤累及一侧或双侧卵巢或输卵管并有盆腔扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌IIA（T2a-N0-M0）：肿瘤蔓延至或种植到子宫和/或输卵管和/或卵巢IIB（T2b-N0-M0）：肿瘤蔓延至其他盆腔内组织III（T1/T2-N1-M0）肿瘤累及单侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移IIIA IIIA1（T3a1-N1-M0）：仅有腹膜后淋巴结阳性（细胞学或组织学证实）。
IIIA1(i)期：转移灶最大直径≤10mm；IIIA1(ii)期：转移灶最大直径>10mm;IIIA2（T3a2-N0/N1-M0）：显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结。
IIIB（T3b-N0/N1-M0）肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径≤2cm，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结。
IIIC（T3c-N0/N1-M0）肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直线>2cm，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但无转移到脏器实质）超出腹腔外的远处转移IV任何T、任何N、M1）ⅣA：胸水中发现癌细胞；ⅣB：腹腔外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移）。
附件3：卵巢癌的生化复发CA125是目前诊断复发性卵巢癌最常用的肿瘤标志物。
大约80%~85%的卵巢癌患者在初次诊断时即伴有血清CA125水平升高。
并且在这一部分患者中，血清CA125水平的改变与疾病的进展或消退有关。
血清CA125水平升高往往提示卵巢癌复发，这种临床或影像学复发征象前出现的CA125水平升高即为生化复发。
然而，目前对于临床完全缓解、CA125 升高的患者( 生化复发患者) 的处理仍然存在争议。
因为复发的患者，绝大多数是不能治愈的，复发后的治疗均为姑息性的。
目前的问题是CA125 升高后，何时开始治疗才能够给患者带来最大的临床获益？EORTC55955 研究试图回答这个问题，该研究比较生化复发患者早期治疗( CA125 升高时) 或延迟至临床复发时治疗对患者预后及生活质量的影响。
研究显示与延迟治疗相比早期治疗并不能改善患者生存预后反而因为化疗显著降低患者的生活质量。
鉴于此，研究者认为在卵巢的随访中不应常规监测CA125，因CA125 监测提早发现疾病复发不仅不会给患者带来益处，反而会给患者带来显著的心理负担［1］。
但是，我们不能排除早期治疗对于具有潜在可切除病灶的患者存在益处。
最近的两项回顾性研究均提示在CA125 升高时及早行二次肿瘤细胞减灭术( secondary cytoreductive surgery，SCR) 达到完全切除的患者比率较延迟手术显著升高，然而这两项研究均可能存在选择偏倚，对于其结果的解释亦应慎重［2-3］。
尽管对于生化复发患者的治疗时机仍存在争议，但是对于那些临床复发的患者还是应该及时开始挽救化疗，对于生化复发并且适合接受SCR 的患者，及早手术有可能改善患者的预后。
针对复发性卵巢癌的治疗极少能达到治愈，其总的治疗原则是姑息性的。
［1］Rustin GJ,van der Burg ME,Griffin CL. Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer ( MRC OV05 / EORTC55955) : a randomised trial［J］. Lancet,2010,376: 1155 -1163.［2］Tanner EJ, Chi DS, Eisenhauer EL, et al. Surveillance for the detection of recurrent ovarian cancer: survival impact or lead-time bias? ［J. Gynecol Oncol,2010, 117( 2) : 336-340.［3］Fleming ND, Cass I, Walsh CS, et al. CA125 surveillance increases optimal resectability at secondary cytoreductive surgery for recurrent epithelial ovarian cancer［J］. Gynecol Oncol, 2011, 121( 2) : 249-252.。