第二章中枢神经系统药物第一节镇静催眠药一、苯二氮卓类★地西泮（diazepam)：口服吸收完全，肌肉注射吸收慢而不规则。
药理作用与临床应用：1、抗焦虑：小于镇静剂量时即有良好的抗焦虑作用。
2、镇静和催眠：随着剂量的增加，可引起镇静催眠作用。
临床用于失眠、麻醉前给药和心脏电击复律或内镜检查前给药。
3、抗惊厥和抗癫痫：治疗破伤风、子痫、小儿高热惊厥和药物中毒性惊厥。
控制癫痫持续状态的首选药。
4、中枢性肌肉松弛作用：用于治疗中枢或局部病变引起的肌张力增高及肌肉痉挛。
不良反应：1、中枢神经反应2、呼吸及循环抑制3、耐受性与依赖性4、致畸5、急性中毒二、巴比妥类★苯巴比妥（phenobarbital)药理作用与临床应用：巴比妥类随着剂量增加，中枢抑制作用逐渐增强，向及表现为镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。
苯巴比妥还具有抗癫痫作用。
不良反应：1、后遗效应2、耐受性3、依赖性4、急性中毒5、其他：过敏三、其他类镇静催眠药★水和氯醛：口服有刺激性，但无后遗效应★唑吡坦：具有较强的镇静、催眠作用，抗焦虑和肌松作用较弱第二节抗行为异常药一、抗癫痫药癫痫发作的类型：复杂部分性发作（精神运动性发作或颞叶癫痫）、大发作（全身性强直-阵挛发作）、小发作（失神发作）、癫痫持续状态、常用抗癫痫药★苯妥英钠（phenytoin sodium，大仑丁）：口服吸收慢而不规则。
治疗量血药浓度个体差异大，宜采用临床血药浓度监控给药。
刺激性大，故不宜肌肉注射。
癫痫持续状态时可作静脉注射。
药理作用与临床应用：1、抗癫痫作用：大发作和部分性发作的首选药。
2、治疗中枢性疼痛综合症：三叉神经痛和舌咽神经痛3、抗心律失常不良反应：1、局部刺激2、神经系统反应3、造血系统反应4、过敏反应5、其他：畸胎★丙戊酸钠（sodium valproate）药理作用与临床应用：为广谱抗癫痫药，对各种类型的癫痫发作都有一定疗效。
失神小发作的疗效优于乙琥胺，但有肝损害，临床仍首选乙琥胺。
不良反应：对胎儿有致畸作用，常见脊椎裂。
★卡马西平（carbamazepine）：口服吸收良好药理作用与临床应用：抑制癫痫病灶及其周围神经元放电。
能改善精神异常，适用于伴有精神症状的癫痫，对精神运动性发作最有效。
治疗三叉神经痛和舌咽神经痛的疗效优于苯妥英钠。
★苯巴比妥（phenobarital）药理作用与临床应用：对异常神经元有抑制作用，抑制其异常放电和扩散。
苯巴比妥对除失神小发作以外的各型癫痫均有效。
★乙琥胺（ethosuximide）：口服吸收迅速临床应用：用于小发作，对其他型癫痫无效。
苯二氮卓类★地西泮、氯硝西泮、硝西泮地西泮静脉注射为控制癫痫持续状态为首选。
临床用药原则1、根据发作类型选药2、治疗方案个体化3、坚持长期用药二、抗震颤麻痹药★左旋多巴（levodopa)：左旋多巴口服吸收迅速。
仅有少量（1%）进入中枢神经系统，在脑内脱羧转变为多巴胺发挥中枢作用。
若同时服用外周多巴脱羧酶抑制剂，可使进入中枢的左旋多巴增多，提高疗效，减轻外周不良反应。
临床应用：1、治疗帕金森病2、治疗肝昏迷不良反应：1、胃肠反应2、心血管反应3、神经系统反应4、精神障碍★卡比多巴（carbidopa)：卡比多巴是较强的L-芳香氨基酸脱羧酶抑制剂。
左旋多巴在外周组织中脱羧减少，多巴胺生成受阻，进入脑中的左旋多巴增多。
★苯海索（trihexyphenidy)抗帕金森病特点：1、可用于不能耐受或禁用左旋多巴的患者。
2、对轻症患者效果好。
3、抗震颠疗效好，可减少流涎，但对肌肉强直、运动困难效果差。
4、对抗精神病药引起的帕金森综合征有效。
第三节抗精神病药一、抗精神病药一、吩噻嗪类★氯丙嗪（chlorpromazine）药理作用：氯丙嗪为多巴胺受体阻断药，对α受体和M受体也有阻断作用。
1、中枢神经系统：（1）镇静、安定作用（2）抗精神病作用（3）镇吐作用：镇吐作用强（4）抑制体温调节（5）加强中枢抑制药的作用（6）对锥体外系的影响2、自主神经系统：具有α受体阻断作用，舒张血管平滑肌，引起血压下降。
氯丙嗪还有较弱的M受体阻断作用。
3、内分泌系统：增加催乳素分泌；抑制促性腺激素的分泌；抑制促肾上腺皮质激素及生长激素的分泌。
临床应用：1、治疗精神病2、止吐、顽固性嗝逆3、人工冬眠不良反应：1、一般反应：体位性低血压2、锥体外系反应1帕金森综合征2急性肌张力障碍3静坐不能4迟发性运动障碍3、其他：皮疹，偶见光敏性皮炎4、急性中毒禁忌症：有癫痫病史者禁用。
第四节镇痛药药理作用：1、中枢神经系统：（1）镇痛、镇静及欣快感：吗啡具有强大的镇痛作用，对各种疼痛均有效。
部分患者随疼痛缓解和情绪稳定，出现欣快感。
（2）抑制呼吸（3）镇咳（4）缩瞳作用2、心血管系统：扩张血管，引起体位性低血压。
3、内脏平滑肌：止泻，甚至引起便秘。
胆道平滑肌收缩。
4、其他：导致尿潴留，对抗缩宫素兴奋子宫的作用，使产妇产程延长。
一、阿片生物碱类镇痛药★吗啡（morphine)：口服易吸收，但首关消除明显，生物利用度较低，故多采用注射给药。
药理作用：吗啡主要作用于中枢神经系统、心血管系统及内脏平滑肌。
临床作用：1、镇痛2、心源性哮喘3、止泻少用不良反应：1、一般反应：体位性低血压和颅内压增高2、耐受性及依赖性3、急性中毒：致死的主要原因是呼吸麻痹禁忌证：分娩、哺乳妇女止痛；支气管哮喘、肺心病；颅脑损伤致颅内压增高患者；肝功能严重减退者。
★可待因（codeine，甲基吗啡)：镇咳强度为吗啡1/4，中枢性镇咳药。
二、人工合成镇痛药阿片受体激动药★哌替啶（pethidine，度冷丁）：口服易吸收，皮下或肌肉注射吸收更快，可通过血-脑屏障和胎盘屏障。
药理作用：1、中枢神经系统：①镇痛、镇静②抑制呼吸③无明显镇咳、缩瞳作用④药物依赖性发生较慢2、心血管系统：治疗量能扩张血管，引起体位性低血压或晕厥。
3、内脏平滑肌：作用类似吗啡，但作用弱、持续时间短。
临床应用：1、镇痛2、心源性哮喘3、麻醉前给药4、人工冬眠不良反应：1、一般反应2、耐受性与依赖性3、急性中毒★芬太尼（fentany）：为强效镇痛药。
①镇痛作用快而短②镇痛强度为吗啡的100倍③不良反应有眩晕、恶心、呕吐，大剂量可引起肌肉强直。
★美沙酮（mothadone）：①镇痛强度、持续时间与吗啡相似②镇静、欣快、缩瞳作用较吗啡弱③耐受性与依赖性发生慢★二氢埃托啡（dihydroetorphine)：强效镇痛药。
①镇痛作用快而短②镇痛强度为吗啡的12000倍③大剂量可引起耐受性和成瘾性★布桂嗪（bucinnazine，强痛定）：有安定、镇咳作用，不抑制呼吸，有成瘾性第三章外周神经系统药物第一节传出神经系统药理学概论传出神经系统的递质和受体一、传出神经系统的解剖学分类二、传出神经系统按递质分类1、化学传递：神经冲动→神经末梢→释放递质→突触→下一级神经元或效应器的受体→生物效应2、传出神经系统递质(transmitter)分2种：乙酰胆碱( acetylcholine, Ach)、去甲肾上腺素( noradrenaline, NA)3、传出神经按递质分2种：胆碱能神经、去甲肾上腺素能神经三、传出神经递质的代谢过程四. 传出神经系统受体的分类、分布、生理效应 受体(R) 分布的主要效应器效应胆碱RMR心脏、血管、瞳孔括约肌 、睫状肌 、内脏平滑肌、腺体、突触前膜、神经节、CNS 、胃腺 M 样作用第二节 拟胆碱药 一、 胆碱受体激动药 NR N1R神经节 、肾上腺髓质 N 样作用N2R骨骼肌去甲肾上腺素RαR α1R （皮肤、粘膜、内脏）血管、瞳孔开大肌 α型作用 α2R 突触前膜βR β1R 心脏 、肾近球细胞β型作用β2R支气管平滑肌、血管（骨骼肌、冠状）、突触前膜第二节 拟胆碱药一、胆碱受体激动药★M 受体激动药：毛果芸香碱 (匹罗卡品，pilocarpine ) (一)作用机制:直接激动M 受体，产生M 样作用 (二)作用和临床应用合贮释消1．缩小瞳孔.2．降低眼压——治疗青光眼(滴眼液)3．调节痉挛,引起近视(三)不良反应和用药注意事项掌握正确的滴眼方法——滴眼时应压迫内眦二、.抗胆碱酯酶药（一）易逆行胆碱酯酶抑制药★新斯的明neostigmine1、作用机理:抑制胆碱酯酶活性,使Ach水解减少,Ach增多,激动M,N受体而呈现M,N样作用2、作用和临床应用(1)兴奋骨骼肌——重症肌无力(首选)(2)兴奋平滑肌——手术后腹胀气和尿潴留3、不良反应——过量，M，N样症状4、禁忌症：机械性肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘（二）难逆性胆碱酯酶抑制药1、有机磷酸酯类的种类：低毒类——敌百虫、马拉硫磷、乐果强毒类——敌敌畏剧毒类——内吸磷、对硫磷、甲拌磷超剧毒类——塔朋、梭曼、沙林2、中毒途径：容易挥发、脂溶性高——呼吸道、皮肤、胃肠道3、中毒机制：有机P类+AchE（有活性）→磷酰化AchE (难复活）（失活）→Ach堆积→中毒症状(1)M受体阻断药阿托品解毒机制：阻断M受体；解除部分CNS症状；阻断N1 受体（大剂量）(2) 治疗原则：及早、足量、反复→“阿托品化”(3) 优点：抗M样效应强；解除部分CNS症状缺点：对N2受体无作用——对肌束颤动无效；不能恢复胆碱酯酶的活性——中重度中毒的解毒作用低微(1)胆碱酯酶复活药解毒机制：A、恢复酶活性：解磷定+ 磷酰化AchE （失活）→AchE (有活性) →水解Ach →中毒症状缓解B、直接解毒：解磷定+ 游离有机P类（有毒）→磷酰化解磷定(无毒)→经肾排泄(2) 治疗原则：及早、足量、反复→中毒症状消失(3)优点：恢复酶活性，解除N样症状——迅速制止肌束颤动缺点：抗M样症状疗效较差第三节抗胆碱药M胆碱受体阻断药★阿托品一、 作用机制：直接阻断 M 受体 二、作用和用途：1、松弛内脏平滑肌—— 内脏绞痛2、对眼睛： (1)扩瞳——虹膜睫状体炎；眼底检查 (2)调节麻痹——儿童验光配镜 (3)升高眼压——引起远视3、抑制腺体分泌——麻醉前给药；流涎、严重盗汗4、兴奋心脏——缓慢型心律失常 ＃5、扩张血管——感染性休克6、抗M 样作用、兴奋中枢——解救有机磷酸酯类中毒 三、禁忌症：青光眼、高热、前列腺肥大 四、用药注意事项：1、副作用：预先告知病人2、毒性反应：中枢兴奋——毛果芸香碱解救3、正确滴眼：压住内眦 同类药及合成代用品一、 α，β受体激动药：肾上腺素，多巴胺，麻黄碱二、 α受体激动剂药：去甲肾上腺素，间羟胺，去氧肾上腺素 三、 β受体激动药：异丙肾上腺素，多巴酚丁胺 α、β受体激动药★肾上腺素（adrenaline,AD ） 一、体内过程:(1)口服无效; 可皮下注射、肌注、静注 (2)不易过BBB,中枢作用较弱二、作用特点：起效快，作用强，持续时间短 三、作用机制 : 激动α,四、作用 （一）心血管系统 1、兴奋心脏: (+)β1R 2、舒缩血管（+）α1R ：皮肤、粘膜、部分内脏血管收缩 （+）β2R ：骨骼肌血管和冠状血管舒张3、影响血压：兴奋心脏，心输出量↑ ，收缩压↑ i. 小剂量和治疗量： ↑/-↓ ii. 大剂量： ↑/↑ iii. AD 升压作用的翻转（二）扩张支气管：（+）β2R（三）促进代谢：（+）βR五、临床应用支气管哮喘、与局麻药配伍（目的）、心跳骤停、过敏性休克首选（为什么）六、不良反应:(1)血压剧升——脑出血(2)快速型心律失常——室颤七、禁忌症：高血压, 脑动脉硬化,器质性心脏病,甲亢,糖尿病★麻黄碱1.作用机制:直接作用+间接作用2.作用特点（1）较AD起效慢，作用弱而持久；使用较方便安全（2）中枢兴奋作用较明显；（3）易产生快速耐受性3.作用及临床应用(1)收缩血管——充血性鼻塞,缓解荨麻疹的皮肤、粘膜症状(2)升高血压——防治椎管内麻醉后的低血压状态(3)扩张支气管——预防和治疗轻症支气管哮喘(已少用）4.不良反应和禁忌症(1)大剂量引起心率增快，血压升高 禁忌症:同AD(2)中枢兴奋作用：失眠、烦躁不安等（三）多巴胺(DA)1.作用机制：(+)α、β以及DA-R2.作用:(1)兴奋心脏(+)β1R ：(2)舒缩血管(+) DA-R: 脑、肾、肠系膜和冠状血管扩张(+)αR:皮肤粘膜血管收缩(3)升高血压(4)增加肾血流，改善肾功能——增加尿量3.临床应用(1)抗休克：对心收缩功能低下、尿少或尿闭者更为适宜(2)治疗急性肾功能衰竭：利尿剂配伍应用4.不良反应：较少, 酌情调整滴速,防止快速型心律失常5.禁忌症:心动过速者多巴胺抗休克的特点α受体激动药★去甲肾上腺素（noradrenaline,NA)1.体内过程:不能用于皮下和肌肉注射, 仅作静脉滴注给药2.作用机制 αR : 强大的激动作用；β1R:作用较弱3.作用:主要表现为对心血管系统的作用 ①收缩血管②兴奋心脏:但心率↓为什么？ ③升高血压 4、临床应用 (1)抗休克：多种(2)上消化道出血:口服产生局部止血作用 5、不良反应和用药注意事项(1)局部组织缺血坏死(局部血管剧烈收缩)→防治措施 (2)急性肾功能衰竭(肾血管剧烈收缩)→注意尿量的改变6、禁忌症:高血压病、动脉硬化症、器质性心脏病、甲亢, 少尿或无尿及肾功能不全者 ★异丙肾上腺素（isoprenaline)（一）作用机制：激动β-R ，而对α受体几无作用 （二）作用(1) (+) β1R ：兴奋心脏(2) (+) β2R ：扩张支气管、骨骼肌血管、冠脉血管 (3) (+) β R ：促进代谢 （三）临床应用(1)支气管哮喘急性发作: 舌下或喷雾给药 (2)心跳骤停: 心室内注射(3)房室传导阻滞(4)休克:用于外周阻力较高和心输出量低下的休克 （四）不良反应: 易引起心律失常和诱发或加剧心绞痛 比较AD 和NA尿量↑（+）β1R （+）DAR兴奋心脏,心输出收缩皮肤黏膜血管内脏血管扩张肾血管扩张血压↑内脏供血↑直接作用于肾小管：排钠利尿治疗 休克(+)α-R一、α受体阻断药1、竞争性α受体阻断药：酚妥拉明，妥拉唑啉2、非竞争性α受体阻断药：酚苄明二、β受体阻断药：普萘洛尔，美托洛尔α受体阻断药★酚妥拉明（phentolamine)一、作用：1、扩张血管：改善微循环(降低血压) 2、兴奋心脏# ：心率↑3、其他：拟胆碱样作用二、临床应用：1、外周血管痉挛性疾病2、抗休克：感染性3、心功能不全4、诊治嗜铬细胞瘤三、不良反应：1、胃肠反应2、心血管反应：体位性低血压；心动过速β受体阻断药(一)药理作用1.β受体阻断作用：（1）心血管系统（2）支气管平滑肌（3）影响肾素分泌2.内在拟交感活性3.膜稳定作用→临床意义不大(二)临床应用1、心律失常2、心绞痛和心肌梗死3、高血压4、甲亢(三)不良反应、用药注意事项及禁忌症：1.消化道症状2.心血管反应3.诱发或加剧支气管哮喘4.反跳现象总结分类代表药胆碱受体激动药（+）M-R 毛果芸香碱胆碱酯酶抑制药（+）M、N-R 新斯的明胆碱受体阻断药（-）M-R 阿托品肾上腺素受体激动药（+）α、β-R 肾上腺素（+）α-R 去甲肾上腺素（+）β-R 异丙肾上腺素肾上腺素受体阻断药（-）α-R 酚妥拉明（-）β-R 普萘洛尔问题1：为什么抢救过敏性休克首选肾上腺素？问题2：与局麻药配伍目的？局部收缩血管：①延缓吸收，延长药效②防止吸收中毒第六节局部麻醉药作用部位：神经末梢或神经干作用特点：意识清醒、局部、暂时、可逆一、局部麻醉方法缓解呼吸困难（+）β1R（+）β2R（+）α1R兴奋心脏,心输出量增加收缩血管支气管粘膜血管收缩扩张支气管平滑肌抑制过敏介质释放血压↑二、局麻药的作用1、局麻作用（临床意义）与局麻方法、药物浓度、神经结构特点有关2、吸收作用（不良反应）：（1）CNS反应：先兴奋后抑制（2）心血管系统抑制减少局麻药的吸收作用方法：1、使用安全剂量，控制药物总用量表面麻醉浸润麻醉传导麻醉腰麻硬膜外麻醉2、加入少量肾上腺素（但在手指、足趾及阴茎等末梢部位禁用）3、避免将局麻药注入血管和炎症组织4、警惕毒性反应先兆5、麻醉前尽量纠正病人的病理状态（高热、低血容量、心衰、贫血、酸中毒、电解质紊乱）★普鲁卡因（procaine,奴佛卡因）一、作用：1、局部麻醉作用：不用于表面麻醉(为什么）2、局部封闭二、不良反应及用药注意事项1、毒性反应：（1）CNS：先（+）后（-）中毒性惊厥: 用安定治疗中毒性昏迷：维持呼吸和循环功能（2）心血管系统：体位性低血压麻黄碱预防术后体位：头低脚高2、过敏反应：一问、二试、三观察、四控量、五监测常用局麻药比较表第四章循环系统药物第一节抗高血压药一、概论Bp﹥140/90 mmHg原发性高血压、继发性高血压轻度、中度、重度并发症：冠心病，脑血管意外，肾衰，糖尿病、心衰……抗高血压治疗的目的：控制血压，降低心、脑、肾并发症的发病率及死亡率，提高生活质量，延长寿命。