六分钟步行试验（6MWT）记录表
姓名病案号性别年龄身高体重
项目
试验前
试验后
BORG量表
心率
_____次/分
_____次/分
0 正常
血压
血压
___/___mmHg
血压
___/___mmHg
0.5 非常非常轻微 (刚刚能察觉到)
呼吸困难
____(Borg量表)
____(Borg量表)
1 非常轻微
疲倦
___(Borg量表)
___(Borg量表)
2 轻微 (轻度)
SpO2
____ %
____ %
3 中度
试验是否提前结束? 否
是, 原因: _______________
需要立即停止的情况（可以多选）
①胸痛；②不能耐受的呼吸困难；③下肢痉挛；④走路摇晃；⑤出汗；⑥面色苍白或灰白
试验结束时的其他症状:__________
圈数: ____ (x60米) + 最后未完成的一圈: ___ 米
6分钟步行总距离: ______ 米
4 有些严重
5ห้องสมุดไป่ตู้严重（重度）
6
7
非常严重
8
9
10非常非常严重 (最大)
报告医师_____