11,545 women Only 7.6% used no medicinal product throughout their entire pregnancy. 92.4% used at least one product at some stage. Analgesics（止痛剂）:1/3 women Antacids were reported by 23%. Antibiotic use decreased slightly during pregnancy from 8% early on to 5.8% at 32 weeks. Amoxicillin was the most frequently reported antibiotic. (B级)
必须用药治疗疾病得不到治疗。
妊娠期合理用药并保证母婴安全至关重要
3
孕妇对药物治疗存在很多问题
4
药物在胎盘的转运
在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成一个 生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎 儿的特殊器官起着重要的传送作用。
5
药物在母体-胎盘-胎儿中的转运
消化道
母体
血液循环
结合型药物 游离型药物 脐带动脉 肝脏 肾脏
抗过敏药物

B级
西替利嗪、苯海拉明、氯雷他定
37
危险度综合得分计算公式
药物危险度得分×用药時期危险度得分 ＝ 危险度综合得分
38
药物自身对胎儿危险性的评价

把危险性资料依据流行病学调查、病例报告、动物试
验的顺序设计了从0到5的六个标准：

以孕妇为对象的流行病学调查
孕妇用药的致畸报告 动物生殖试验 药物的性质（胎盘通透性） 药物具有致畸作用机制
20
FDA妊娠分级标准

分级越高并不意味着药物毒性越大，妊娠分级是根 据药物对胚胎繁殖与发育的不良影响以及对母亲的 益处权衡利弊后制定的。 对于妊娠分级为D和X，以及部分C级药物，药物 的毒性或许相同，但由于用药对母亲的益处有所不 同，因此被分为不同的妊娠级别。

21
FDA妊娠分级标准

A级：在设对照组的药物研究中，在妊娠首3 个月的妇女未见到药物对胎儿产生危害的迹 象（并且也没有在其后6个月具有危害性的证 据），该类药物对胎儿的影响甚微。
胎儿
胎盘
脐带静脉 目标脏器 肝脏
结合型药物
游离型药物 肾脏
羊水
6
胎盘转运药物的方式

大多数转运是简单的被动扩散 一些物质可以通过胎盘主动转运 特殊方式：胞饮（Pinocytosis）
Pinocytosis
Diffusion
Ion channel
Carrier
7
影响药物通过胎盘的因素

27


美国市场销售的2/3的药物被归为C类，不 到1%的药物归为A类。 在怀孕早期尽量避免使用药物。
28
药物本身的危险性评价标准

药物说明书

〔妊娠期哺乳期用药〕项下
“Safety of Drug X in pregnancy has not been
established. Drug X should not be used during pregnancy unless the potential benefit to the patient outweighs the possible risk to the fetus.” 目前尚无安全性数据，除非受益大于风险， 否则不推荐使用。

早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的 疾病，可以暂不用药。 若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药 物，则应终止妊娠

43
44
41
１２～１９
警 戒
２０～２５
危 険
妊娠期合理用药原则

有明确的指征，选择对胚胎/胎儿无害的药物。 用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时 停药。 使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊。 决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最 小的药物。
42

妊娠期合理用药原则

小剂量有效的避免用大剂量。


脂溶性药物容易通过 分子量<200容易通过 离子化程度 (非离子化药物容易通过) 蛋白结合 (蛋白结合低的药物容易通过) 母体药物浓度以及胎盘血流 其他因素：胎盘成熟程度、胎儿体内循环、药物 代谢等等
8
孕期用药的使用率:
Data from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (2009)
14
All or none
发育
流产
15
用药时间与致畸的关系
胚胎期 胎龄 1
中枢神经系统 心脏
胎儿期
7 8 9 10 11 12 20 38
2
3
4
5 6
耳
眼 上肢 下肢 口唇 齿 上颚 外生殖器
16
药物本身的危险性评价标准

瑞典妊娠期用药对胎儿危险度分类


FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类

＋＋，5分
3分 2分 1~2分
＋>－，4分
2+5 或3+5：5分
39
用药时间的危险度评价标准
从最终月经开始日的日数 0~27天 28~50天 无影响 绝对过敏期 评价分值 0 5
51~84天
85~112天 113~出生日
相对过敏期
比较过敏期 潜在过敏期
3
2 1
40
综合判定与对患者的说明
综合得分 判定 对 患 者 的 说 明 ０～６ 无影响 完全不用考虑药剂对胎儿的致畸形性、畸形胎儿出生的概率 与未服药的人完全一样。
33

C级Biblioteka 克拉霉素（胎盘穿透高于其他大环内脂）、亚胺培南/西司他 丁（30%透过胎盘）、左氧氟沙星（幼年关节病；妊娠中期 和后期广泛使用有待进一步研究）、莫西沙星（胎儿发育迟 缓增加）、诺氟沙星、加替沙星、庆大霉素、磺胺甲噁唑

D级
阿米卡星、新霉素、四环素
34
抗真菌药物

B级 C级 D级
两性霉素B（无脂质体的安全信息）
７～１１
注 意
不能说药物没有对胎儿的致畸形性。但是、畸形胎儿出生的 概率与未服药的人几乎一样。药剂为发售不久的新药、虽然 在人中没有、但在一部分动物实验中有报道具有致畸形性、 所以不能说完全安全但是首先考虑为安全。 药物有对胎儿的致畸形性、但危险性低。假设未服药的情况下 对胎儿的致畸形概率为 1%的话、服药时危险性有可能为 2%～3%。 专家不会把她作为进行人工流产的对象。 服药后对胎儿的致畸形性比未服药时有显著增加。以此为理由 进行人工流产的话大部分的专家会认为判断是有根据的。
受精
末次月经开始日 ＝０周０日 分娩
妊娠月数
１
２
３
４
５
６
７
８
９ １０
All or none法则
药物无影响或自然流产
胎儿致畸性
妊娠2月是最关键的时期 3,4个月仍会因药物影响而发生致畸性
胎儿毒性
胎儿脏器损害、羊水量减少、抑制或 促进分娩、残留药物影响新生儿
13
第六星期的宝宝
皮肤下面直直的脊 柱挺起来了，肌肉、 肋骨已长出，一些腺 体已开始形成，手指 也初步长出。妈妈！ 请你吃药时当心喔！
分为A，B，C，D四大类 其中B类又分为B1，B2，B33个亚类
分为A，B，C，D，X五类

澳大利亚药品评价委员会的标准


分为A，B，C，D，X五类 其中B类又分为B1，B2，B33个亚类
17
如何应用妊娠分级标准？
存在的问题：

只核查妊娠分级

不理解妊娠分级的定义及其局限性
18
判断正误
√ ×
1. 妊娠X级药物禁用 2. 妊娠C级药物通常没有严重胎儿不良反应 3. 药物妊娠分级是确定的 4. 妊娠分级越高，药物毒性越大
24
FDA妊娠分级标准

D级：有明确证据显示，药物对人类胎 儿有危害性，孕妇应用时必须权衡利弊, 通常仅在孕妇生命受到疾病威胁时方可使 用。
25
FDA妊娠分级标准

X级：对动物和人类的药物研究或人类用药 的经验表明，药物对胎儿有危害。通常禁 用于可能怀孕妇女或妊娠妇女。
26
判断正误
√ ×
1. 妊娠X级药物禁用 2. 妊娠C级药物通常没有严重胎儿不良反应 3. 药物妊娠分级是确定的 4. 妊娠分级越高，药物毒性越大
22
FDA妊娠分级标准

B级：在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的 对照研究），未见到药物对胎儿的不良影 响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副 作用，但这些副作用并未在设对照的、妊 娠首3个月的妇女中得到证实（也没有在其 后6个月具有危害性的证据）。
23
FDA妊娠分级标准

C级：动物研究证明药物对胎儿有危害性， 但尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚未对妊 娠妇女及动物进行研究。本类药物只有在权 衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方 可使用。
19
如何应用妊娠分级标准？

妊娠分级主要根据批准该药物时提供的信息，偶尔 更新小部分内容，大部分内容基本不变。
随着经验的增加，我们获知许多X类别药物在妊娠 期并非绝对禁忌，而数种C类或者D类药物有明确 的人类致畸作用或者经常有严重的胎儿不良反应。


相同的药物在不同国家妊娠用药分级不同 3个国家妊娠用药分级目录中只有25%的药物具有 相同风险等级
妊娠期患者合理用药
张弨 北京大学第三医院
2016年4月