Case1
女性,49岁，主诉“间断性 左侧搏动性头痛30余年， 加重半年余”，4-72h/次。发作前无任何 先兆。近半年来，e1 自觉头痛症状加重， 表现为发作次数明显增多，发作持续时 间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦 意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻 生念头。神经系统检查无异常发现。
Case2
男性，41岁， 主诉“右侧憋胀 性头痛1+月， 加重伴恶心呕 吐2+d”。神经 系统检查无异 常发现。
Case3
女性,58岁,主因“间断头痛半月余,加重 伴恶心2天”来诊。既往有高血压病史3 年，系统服用降压药（施惠达），血压 控制尚可。
患者诉：近半月来，时有头痛，以前头 部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近2天 头痛加重，表现为持续时间延长，并伴 恶心感。
常发现。追问病史患 者1月前曾有醉酒史 行头部CT检查示：右 侧顶枕部硬膜下血肿 ，中线结构移位。
头痛诊断的步骤
详细询问病史和患者的配合是诊断的关键 关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次 有无伴随症状。如：恶心、呕吐、意识丧失、视力障碍等 诱发及加重因素 缓解因素/精神状态 诊疗经过及服药情况 家族史/职业史 体格检查完全无神经系统阳性体征
无先兆性偏头痛的诊断标准
A、符合B-D项特征的至少5次发作 B、头痛发作持续时间4-72h（未经治疗或者治疗无效） C、至少有下列中的2项头痛特征：
（1）单侧性； （2）博动性； （3）中度或重度疼痛； （4）日常活动会加重头痛或头痛时需安静 D.在头痛期间至少具备以下中的1条：
1.恶心和/或呕吐 2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患
查体：神清语利，神经系统仅见右侧 下肢力略弱，余无异常。
头痛诊断的困惑
完全是临床诊断 依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析(头
痛常缺乏体症或无体异性,病史可能是诊断的唯 一基础) 头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致 医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏 医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异 缺乏可靠的神经影像学和实验室证据
原发性头痛(功能性头痛\慢性头痛)
偏头痛（1）
紧张性头痛（2）
丛集性头痛（3） 其他原发性头痛（4）
继发性头痛(症状性头痛) （5-11）
颜面神经痛
颅神经痛、中枢神经痛（13）
其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛 （14）
ICHD-Ⅱ偏头痛分型
1.1 无先兆偏头痛 1.2 有先兆偏头痛
1.2.1 伴典型先兆偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆伴非偏头痛性头痛 1.2.3 典型先兆不伴头痛 1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛 1.2.6 基底动脉型偏头痛） 1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期综合症 1.3.1 周期性呕吐 1.3.2 腹型偏头痛1.3.3儿童良性阵发性眩晕
智者箴言
在病史采集过程中，追随每一条思路，不要
抢先提问，绝不给予提示。让患者用自己的
话去讲述
——William
Osles
如果你用30分钟接诊一位患者，花28分钟询
问病史，2分钟体格检查，不要在头颅CT、
MRI或EEG上花费时间
——Adolph
Sahs
洗耳恭听！多听听你患者的心声！他在为你
提供诊断！
头痛的诊断策略优秀课件
人类可以忍受饥饿,也可以忍 受严寒暑热,但难以忍受庝痛, 也不易从庝痛中解脱
让患者无痛,是21世纪每位医 生的奋斗目标和神圣职责
病人头痛,医生也头痛
--------------话说头痛
头痛是门诊及急诊 最常见的症状和多 见的主诉 是许多疾病或某些 致死性疾病的主要 症状之一
——Rene
Laennee
头痛的诊断思路
是否为单一的头痛？是何种头痛？致头痛的病因是 什么？
判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征 （SAH、脑炎、卒中、夹层A瘤、静脉窦血栓形成等）
准确把握头痛的演变过程 既往有无类似的发作和（或）用药史 有无基础疾病 鉴别诊断的必要性
头痛的分类（最新国际头痛分类，ICHD-Ⅱ）
2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先 兆症状接连出现≥5分钟
3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟 D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头
痛的B-D标准 的头痛 E.不归因于其他疾患
治疗方案及原则
1.首先要确立正确的诊断，排除继发性头痛。 2.认识和处理偏头痛的共存疾患，偏头痛患者的 共存疾患很少，常见的有抑郁症、癫痫、哮喘、 过敏性疾病、胃肠道疾病、高血压和妇科疾病如 子宫内膜异位症等。
Case1
女性,49岁，主诉“间断性 左侧搏动性头痛30余年， 加重半年余”，4-72h/次。发作前无任何 先兆。近半年来，e1 自觉头痛症状加重， 表现为发作次数明显增多，发作持续时 间可长达7-10d。每遇发作时，均有心烦 意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻 生念头。神经系统检查无异常发现。
有先兆偏头痛的诊断标准
A.至少2次发作符合标准B-D B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：(1)完全可恢复
的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉 等）和/或阴性症状（如视野缺损等）;(2)完全可恢复的感 觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻 木）;(3)完全可恢复的言语困难 C.至少符合以下2条： 1.双侧（视交叉之前）视觉症状和/或单侧感觉症状
头痛诊断中存在的问题
问询病史不仔细，漏诊/误诊现象严重 对头痛的时程关系及类型特点了解不够 过分依赖影像学的检查结果 诊断不准确、不科学，大多数医生还在沿用国
际上早已取消的“血管性头痛”、“血管神经 性头痛”、“混合性头痛” 等诊断 大多数医生缺乏头痛诊断相关知识
Case2
男性，41岁， 主诉“右侧憋胀 性头痛1+月， 加重伴恶心呕 吐2+d”。神经 系统检查无异
ICHD-Ⅱ偏头痛分型
1.4 视网膜偏头痛 1.5 偏头痛并发症
1.5.1 慢性偏头痛 1.5.2 偏头痛持续状态 1.5.3无梗死的持续性先兆 1.5.4 偏头痛性脑梗死 1.5.5 偏头痛触发癫痫发作 1.6 很可能偏头痛 1.6.1 很可能无先兆偏头痛 1.6.2 很可能先兆偏头痛 1.6.5 很可能慢性偏头痛