混凝土模板支撑工程专项检查表
工程名称 云浮市御龙山水花园(二期)
工程地点 云城区云城街道育才路1号
建设单位 云浮市泰丰房地产有限公司 监理单位 深圳市招商工程项目管理有限公司 工程规模 205602.53㎡
监督编号 施工单位 施工进度
（公）2017-024
茂名市第三建筑集团有限 公司
主体
是否有超过一定规模的混凝士模板支件 位置及超过条件 位置及超过条件:
检查项目
, 行为检查
实体检 查内容
检查内容
是否按规定编制专项施工方案 超过一定规模的方案是否按规定经专家论证审查 论证时间: 年 月 日 模板支架材料、构配件是否按规定进行查验,钢管、扣件是否 按规定送检 施工前是否按照要求进行安全技术交底
立柱材料是否符合要求、构配件材质是否符合要求:
立柱的纵、横向问距是否按方案要求设置;水平杆步距是否按 方案设置
立柱底部是否按规定设置垫木或底座在立柱距地面200mm
高处,,是否按规定设置纵横向扫地杆立柱底部的可调支座外伸 部分或立柱项部的可调支托外伸部分是否符合要求
纵、横向水平支撑、水平方向剪刀撑、竖向剪刀撑是否按照 施工方案要求设置
检查结果 是否 是否
是否 是否 是否 是否 是否
是否 是否 是否 是否 是否
是否
是否
立柱、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑等杆件连接是否符合要求 模板施工高处作业或临边作业是否有防护措施 是否存在其它安全隐惠
是否 是否 是否
检查意见
经检查,基本符合要求。 经检查,存在一般安全隐患,责令限期整改(文书编号: 经检查,存在重人安全隐患,责令暂时停止施工(文书编号:
) )。
情况说明
检查人员：
检查日期:
年月 日
注1、超过一定规模的混凝模板义撑工程搭设高度8m及以上:将设购度18m及以上:施工总荷数15k/m及 以上集中线荷载20kN/m及以上。2、检查结果为否的应在情况说明中给予说明。
是否按规定进行验收后,方进入下一步施工
模板拆除时是否按规定进行申请,并经监理单位批准的
模板拆除前混凝上强度是否符合要求
监理单位是否将高大模板工程列入监理规划和监理实施细则, 并按规定制定安全监理工作流程、方法和措施 监理单位是否按规定对高大模板工程进行定期和专项安全检 查,是否按规定开展旁站、巡视(巡查)