水泥混凝土路面模板制作工程检验批质量验收记录
建设单位：监理单位：合同号：
施工单位：编部（子分部）工程名称
执行标准
CJJ1-2008
验收部位
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理单位验收记录
1
模板应与混凝土的摊铺机械相匹配。模板高度应为混凝土板设计厚度。
2
钢模板应直顺、平整，每1m设置一处支撑装置。
施工班组长
质量检查员：年月日
监理单位验收结论
专业监理工程师：年月日
3
木模板厚度和支撑位置应符合10.4.1-4规定。
4
项目
允许偏差(mm)
实测偏差（mm）
高度(mm)
±1
±1
±2
局部变形(mm)
±2
±2
±3
两垂直边夹角(°)
90±2
90±1
90±3
顶面平整度(mm)
±1
±1
±2
侧面平整度(mm)
±2
±2
±3
纵向直顺度(mm)
±2
±1
±3
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）