基
本
情
况
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
参保类别
（√）
①居民医保（）②职工医保（）③离休（）④异地医保（）⑤其他（）
参保单位或家庭住址
医保证号
入院诊断
入院时间
年月日
出பைடு நூலகம்诊断
出院时间
年月日
身
份
核
对
报
告
我科室已告知该患者或家属入院3日内到院医保办办理医保登记手续。经核对其医保证（或身份证），我们确认该患者人证相符。
主管医师签字：值班护士签字：
年月日
薛城区人民医院参保患者住院核对表
医保办经办人员：医保办（盖章）
说明：
1、医保办为患者办理医保备案登记时发放此表；
2、入院时由科室主管医师及值班护士核对参保患者身份并签字；
3、办理出院结算时，由患者或家属将此表交医保办保存。