15年4月第48卷第4期
危险因素控制
脂代谢异常
7. 长期使用他汀类药物总体上是安全的。有脑出血病史的 非心源性缺血性卒中/TIA患者应权衡获益和风险合理使 用（Ⅱ级推荐，B级证据）
8. 他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他 因素影响，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减 药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正
危险因素控制
呼吸睡眠暂停
1. 鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡 眠呼吸监测（Ⅱ级推荐，B级证据）
2. 使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预 后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗（Ⅱ级推荐，B级 证据）
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危险因素控制
高同型半胱氨酸血症
• 对近期发生缺血性脑卒中或TIA患者且血同型半胱氨酸轻 度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素B6以及维生素 B12可降低同型半胱氨酸水平
危险因素控制
脂代谢异常
1. 对于非心源性卒中/TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥 样硬化证据，推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减 少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）
2. 有证据表明，当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L时 ，二级预防更为有效（Ⅱ级推荐，B级证据）
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5. 缺血性卒中/TIA患者，尽可能接受24h动态心电图检查。 对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定 有无抗凝治疗指征（Ⅱ级推荐，B级证据）
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ASA/AHA卒中预防新指南-2014
房颤患者预防卒中事件的策略要点包括：
1. 对于有瓣膜病的房颤患者，长期应用华法林时INR目标为2.0-3.0 2. 对于无瓣膜病的房颤患者，若CHA2DS2-VASc评分≥2，推荐的抗凝
家对2010年二级预防指南进行了更新修订
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证据评定标准
A级 基于多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价；
多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量)
B级 基于至少1个较高质量的RCT
基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好
C级
的队列研究或病例对照研究
D级 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
治疗包括华法林（INR2.0-3.0，证据等级A）、达比加群（证据等级B ）、阿哌沙班（证据等级B）和利伐沙班（证据等级B） 3. 对于无瓣膜病的房颤患者，若CHA2DS2-VAS评分=0，则不应进行抗 凝治疗（证据等级B） 4. 对于无瓣膜病的房颤患者，若CHA2DS2-VASc评分=1，并且患者可 接受出血性并发症的低风险，可考虑进行抗凝治疗或阿司匹林治疗（ 证据等级C）
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心源性栓塞的抗栓治疗
塞
其他心源性栓
• 伴有急性心肌梗死的缺血性卒中/TIA患者，影像学检查发 现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服 抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0-3.0；Ⅱ级推荐，B 级证据）
• 对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（ 如颈动脉狭窄）的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予华法林 口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0-3.0；Ⅱ级推 荐，B级证据）
常上限，应停药观察）
9. 老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜 过大（Ⅱ级推荐，B级证据）
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危险因素控制
糖代谢异常及糖尿病
1. 缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病 和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的 独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患 者血糖管理的重视（Ⅱ级推荐，B级证据）
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危险因素控制
高血压
5. 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡 降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响（Ⅳ级 推荐，D级证据）
6. 降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化， 应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者三方面的因素（ Ⅱ级推荐，B级证据）
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2. 阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药 治疗均可以作为首选抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据 ）
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口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中 或TIA二级预防中的应用
3. 阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~100mg/d。 阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或 西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林或氯吡格 雷的替代药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）
2. 对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（ Ⅱ级推荐，B级证据）
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危险因素控制
高血压
3. 既往有高血压病史长期接受降压药物治疗的缺血性卒中 /TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动 降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）
4. 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导 致的缺血性卒中/TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以 下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）
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心源性栓塞的抗栓治疗
心房颤动
3. 伴有心房颤动的缺血性卒中/TIA患者，若不能接受口服抗 凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据）。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板 治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）
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心源性栓塞的抗栓治疗
心房颤动
4. 伴有心房颤动的缺血性卒中/TIA患者，应根据缺血的严重 程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经 功能症状14d内给予抗凝治疗预防卒中复发，对于出血风 险高的患者，应适当延长抗凝时机（Ⅱ级推荐，B级证据 ） （14d之后再启动口服抗凝-AHA/ASA新推荐）
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危险因素控制
•可预防
1. 高血压 2. 脂代谢异常 3. 糖代谢异常和糖尿病 4. 吸烟 5. 睡眠呼吸暂停 6. 高同型半胱氨酸血症
•不可预防 1.年龄 2.性别 3.家族史
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危险因素控制
高血压
1. 既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患者，发病数天 后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降 压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）
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心源性栓塞的抗栓治疗
塞
其他心源性栓
• 对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发 生缺血性卒中/TIA后，不应常规联用抗血小板治疗（Ⅲ级 推荐，C级证据）。但在使用足量的华法林治疗过程中仍 出现缺血性卒中/TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗（ Ⅱ级推荐，B级证据）
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危险因素控制
糖代谢异常及糖尿病
4. 降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性， 制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的 危害（Ⅱ级推荐，B级证据）
5. 缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对 患者的其它危险因素进行综合全面管理（Ⅱ级推荐，B级 证据）
危险因素控制
脂代谢异常
5. 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导致 的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予高强度他汀类药物长 期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值 为LDL-C≤1.8mmol/L（Ⅰ级推荐，B级证据）
6. 颅外大动脉狭窄导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐高强 度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件（Ⅰ 级推荐，B级证据）
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推荐强度
I级 基于A级证据或专家高度一致的共识 Ⅱ级 基于B级证据和专家共识 Ⅲ级 基于C级证据和专家共识 Ⅳ级 基于D级证据和专家共识
15年4月第48卷第4期
目录
1. 危险因素控制 2. 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中
的应用 3. 心源性栓塞的抗栓治疗 4. 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 5. 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 6. 指南指导的二级预防药物依从性
15年4月第48卷第4期
口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中 或TIA二级预防中的应用
6. 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70％ ~90％）的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹 林联合氯吡格雷治疗90d（Ⅱ级推荐，B级证据），此后 单用阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用 药（Ⅰ级推荐，A级证据）
中国缺血性脑卒中及TIA二 级预防指南
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指南修订背景
前言
• 缺血性卒中和TIA是最常见的脑血管病类型 • 我国脑卒中亚型中，近70％的患者为缺血性卒中 • 我国缺血性卒中年复发率高达17.7％ • 有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段 • 为规范中国脑血管病二级预防临床实践，脑血管病学组的专
15年4月第48卷第4期
心源性栓塞的抗栓治疗
心房颤动
1. 对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中/TIA患者， 推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的 血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0（ Ⅰ级推荐，A级证据）
2. 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗 凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班 （Ⅰ级推荐，A级证据）选择何种药物应考虑个体化因素
15年4月第48卷第4期
心源性栓塞的抗栓治疗
塞
其他心源性栓
• 不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他二尖瓣病变 （局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血 性卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗（Ⅱ级推 荐，B级证据）