高血压危象的处理

阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续 lmin即可称为高血压危象 常见于麻醉诱导、体位改变和术中探查分离与压迫 肿瘤时 并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、 心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至 死亡 麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥 拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。 待血压平稳后再通知外科医生开始手术
补充血容量

应用了-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的 血容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术 前开始

术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应 该开始大量补充血容量
如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血 管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐 渐升高，然后撤掉升压药 58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其 间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重 而发生意外
-受体阻滞剂-普萘洛尔

临床上用于治疗心律失常、心绞痛和高血压 等，但其选择性不够 对1和2有相同强度的阻滞作用 临床多为口服用药 其其副作用为可导致支气管收缩，禁用于有 哮喘史的病人。

-受体阻滞剂-艾司洛尔

是一种超短效的特异性1受体阻滞剂，主要 用于室上性心律失常




-受体阻滞剂

肾上腺素能受体阻滞剂对有持续性的心律失 常或心动过速病人有效，而且适用于 - 受体
阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常

应注意避免用 - 受体阻滞剂在前， - 受体阻
滞剂在后，因为 - 受体阻滞后 - 受体优势增
强，这会引起严重的高血压，甚至会发生严 重的并发症


麻醉方法选择及术中管理要点
麻醉前用药
术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可
选用地西泮类药及东莨菪碱
阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速
及严重高血压，因此一般只有在心动过
缓伴有低血压时才应用
麻醉方法的选择

硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌， 对机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐 受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导 致血压波动 目前主张以全麻为首选
一般初始剂量为0.5mg，观察反应后可给予1mg，3次 /日，逐渐增加至3～9mg/d，共2周 对于急性病人可加大剂量 主要不良反应是直立性低血压、心悸、头痛、口干 和视力模糊。


-受体阻滞剂-酚妥拉明

(regitine)



起效快，持续时间短(5～10min) 兼有1、2-受体的阻滞作用，对动、静脉均有扩张 作用，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张， 动脉压和肺动脉压下降 多用于高血压危象以及处理嗜铬细胞瘤病人围术期 高血压，对于左心衰竭伴左心充盈压升高的病人用 药后排血量和每博量增加约40%，充盈压降低30% 一般在控制术中高血压时以0.1~0.5mg/min速度滴注， 也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中根据有 创血压的波动情况调整用量，必要时可以增加浓度 如果仍然效果不佳或在治疗高血压危象时，可以单 次静脉注射1mg，观察效果后可增加剂量或再次注射 直至血压降至所需的水平。

阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于此类病人 琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维 成束收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚 胺释放而不使用，若应用时，应先给予非去极化肌 松药进行处理，防止肌颤诱发儿茶酚胺释放
麻醉性镇痛药的选择
麻醉性镇痛药以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太
尼皆宜
避免应用对交感神经有兴奋作用的药物如氯
胺酮
吸入麻醉药的选择
异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶
酚胺敏感性，均可使用
氟烷因增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，引起
心律失常，不推荐使用
地氟烷因刺激交感神经活性，可能引起心血
管系统不稳定，故不建议用于嗜铬细胞瘤切 除术
麻醉中的监测



危险主要是在麻醉诱导期间、肿瘤处理过程中及肿瘤血 运阻断后 除常规监测包括无创血压、心率、心电图、呼吸末二氧 化碳、尿量外，还应动脉置管直接测定动脉压和中心静 脉压。直接动脉压测定应在麻醉诱导前完成 如果怀疑病人有儿茶酚胺心肌病、左室功能受累，应置 入漂浮导管(Swan~Ganz管)测定肺动脉压、肺楔压，能准 确地反映左心功能 术中呼吸管理：防止发生缺氧和二氧化碳蓄积。缺氧及 二氧化碳蓄积可刺激嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，术前应 更换钠石灰。术中行呼吸末二氧化碳浓度监测或进行血 气分析

麻醉及手术前的评估及准备

术前准备非常重要：没有进行术前全身状态
的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率 可高达45%

对于术前已经明确诊断的病人，应积极的进 行相关疾病的治疗和扩容准备 有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分 泌或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态 下可诱发高血压危象或休克状态，应更加重 视


-受体阻滞剂-阿替洛尔
具有特异性的阻滞1作用 对周围受体的作用很小，心率减慢十分 明显

钙通道阻滞药

不仅能有效地控制血压，而且还有利于控制 心血管并发症，可以预防儿茶酚胺诱导的冠 脉痉挛和心肌炎

术前仅用钙通道阻滞药不能控制儿茶酚胺释 放引起的血压增高，应同时使用-受体阻滞 药，以减少术中血压波动
-受体阻滞剂-乌拉地尔（urapidil）

是一种-受体阻滞药，可使外周血管阻力下降，降 低动脉压、肺动脉压肺毛细血管楔压，同时有激活 中枢5-羟色胺1A受体的作用，降低延髓心血管调节 中枢的交感反馈作用，对心率无明显影响 作用迅速，持续时间短，较适合围术期用药。近年 来临床已成功地使用乌拉地尔作为嗜铬细胞瘤病人 术前控制血压用药 围手术期一般应用静脉注射或持续静脉滴注，单次 注射为10~25mg单次注射，根据血压情况可再行追加。
其作用起效时间和作用时间较艾司洛尔长 术前可口服用于控制心率，也可于术前或术 中经静脉给药

-受体阻滞剂-拉贝洛尔

为和受体阻滞药，主要是受体阻滞作用 静脉注射受体阻滞作用7倍于受体阻滞作 用 临床上既有高血压的表现，也有心动过速等 心律失常的存在，则可选用此药口服或静脉 缓慢注射 哮喘史病人禁用
钙通道阻滞药-尼卡地平（nicardipine)

又称佩尔地平，常用于术前降低血压 此药对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作 用，对脑血管也有扩张作用，对心脏的抑制 作用较弱，对血管的选择性较高

用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏
传导无影响
钙通道阻滞药-地尔硫卓(diltiazem)
临床上常用于治疗室上性心律失常、心绞痛、
可减少心肌耗氧量
最大优点是对心脏功能的影响极小
开始符合剂量为250~500μ g/kg，缓慢静脉注 射，维持剂量为50~300μ g/（kg.min）
不良反应为低血压和轻度抑制心肌收缩力

-受体阻滞剂-美托洛尔

是选择性1受体阻滞剂，其作用类似于普萘 洛尔但较弱

Байду номын сангаас
对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常效 果较好

肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻）， 这样可以减少每一种麻醉的用药量，并达到理想 的麻醉效果，有利于麻醉后苏醒及减少并发症的 发生
全麻诱导
容易诱发高血压，有时甚至发生高血压危象，
因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应
达到足够深度的麻醉，并注意选择对血液动 力学影响较小的药物
在麻醉前完成有创动脉监测
麻醉药物选择

硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等均可用于 麻醉诱导

静注芬太尼2～5g/kg达到一定的麻醉深度
气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表 面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应

依托咪酯对肾上腺功能有抑制作用
肌松药的选择

维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较 为理想的肌松药

（一）病情评估



正确病情的评估可使麻醉处理更加积极主动 术前可根据病史及临床表现进行必要的检查 与试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚 胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲 肾上腺素或是以肾上腺素为主 必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进 行肿瘤的诊断及定位 对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视， 标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断 心功能的情况。
嗜铬细胞瘤手术的麻醉 及围术期用药的选择
概述

是机体嗜铬组织内生长出来的一种分泌儿茶酚 胺的肿瘤，分为有功能型和无功能型

嗜铬细胞瘤大部分为良性，恶性或有转移者不 足10％
可见于任何年龄，好发年龄为40～50岁，女性 略高于男性 无分泌功能的嗜铬细胞瘤多以局部肿块或压迫 周围组织才被发现


概述
（二）术前病情的控制

肾上腺素能受体阻滞剂和肾上腺素能
受体阻滞剂应用

纠正低血容量
-受体阻滞剂-酚苄明(Pheoxy-oenzarmne)

是一种起效缓慢作用时间长的口服药，降血压作用 平稳，术前 2-3 周开始口服酚苄明 10mg ， 2 次 /d ，逐 渐增加剂量至血压控制满意，大部分患者用至 80 ～ 200mg/d 压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善， 患者体重增加，出汗减少，血容量恢复

病情常十分凶险
围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿
茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动 麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术 以及术中管理和判断能力

病理生理学改变
以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主
要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例