提出重新调查认定书面申请，并书面说明其理由、原因。
审
行
核
政意部见意 Nhomakorabea核
见
准
栏
意
见
汕头市曼妮芬制衣有限公司行政部
备注：
1、本告知书一式三份，由工伤员工、工伤所属部门各持一份，行政部存档一份。
2、本告知书工伤责任认定、责任处罚决定均参照公司《工伤管理规定》，以核准意见为最终决定意见。
3、本告知书经审核、核准后，送达工伤员工或工伤所属部门拒绝签收时，视同为默认签收。 4、工伤员工、工伤所属部门、工伤责任人等不服此决定书的决定项时，在收到该决定书之日起，三工作日内向行政 部
公司
汕头市曼妮芬制衣有限 表格编号：ST∕XJCP--0015 A
工伤事故责任认定告知书
编号：
工伤事故发生时间、地点： 年月
工伤员工基本资料： 姓 名：
工伤事故基本事实：
日分 性 别：□ 男 □ 女
部 工 号：
生产车间 职 位：
工伤事故原因：
工伤事故责任认定理由与责任认定：
工伤事故责任处罚建议：
责任认定告知书制定人