前言前车之覆，后车之鉴，为了吸取各类事故教训，增强干部员工安全责任意识和“有规程必须按规程操作”的规则意识，推进安全管理的创新，改变安全被动局面，燃气公司组织编制了近期发生的各类事故案例和外单位发生的事故案例。

本次共收集各类事故34起和外单位发生的安全事故6起，具有一定的广泛性和刻骨铭心的警示教育意义。

这些事故有的是违章指挥、忽视安全铸成的大错，有的是违章作业、冒险蛮干酿成的苦果，有的是安全设施不完善、隐患得不到及时整改引发的灾难，有的是联系沟通确认不到位、导致的大祸，有的是新工人安全意识淡薄误操作引发的事故，有的因劳保用品使用不规范导致身体致残……。

这些发生在我们身边的事故案例，是值得我们永远记起的沉痛教训，是我们进行安全教育的宝贵资源。

针对以上事故案例，各单位、部门要认真组织干部员工学习，对每起事故案例认真剖析，从中吸取教训，以此教育全体员工牢牢树立“安全第一”的思想，“愚者用自己的鲜血换取教训，智者用别人的教训避免流血”，通过对事故案例的学习，我们真心希望广大干部员工都能成为安全生产的“智者”。

我们要在今后的工作中不断强化责任意识，落实单位主体责任，规范安全管理行为和员工安全操作行为；加强各级安全检查，落实隐患整改，确保设备设施安全运行；完善监控措施，加强安全联锁报警装置维护管理；加强应急处置措施教育培训，提高应急处置能力；针对高风险作业各级领导必须现场指挥，现场确认，杜绝违章冒险作业，避免和减少事故的发生。

真正做到高高兴兴上班来，平平安安回家去。

利源燃气公司事故案例案例一：关于8月10日电捕着火事故报告一、事故经过：由于电捕瓷瓶击穿，焦化厂领导决定检修电捕，确定于2005年8月8日将电捕的馈电箱和绝缘箱加热蒸汽停止，且往电捕筒体停煤气送蒸汽进行吹扫，按常规馈电绝缘二箱加热停止，箱内温度不能高于50℃，而8月10日上午10时许，电捕工冯丽清突然发现箱内温度异常，温度达150℃之高，此同志急忙去叫电工，同时，机电工矿生同志从备煤塔往下走，当走到二楼时突然发现电捕馈电绝缘二箱冒蓝烟，急忙呼叫机电领导王焕顺，王焕顺听到呼声立即跑向现场，在还未走到时就发现电捕二箱开始着火，于是边走边呼叫救火。

风机工江涛听到后及时向正在风机房检查工作的卜红星同志说：“快！电捕着火了！”红星叫上庆林等立即赶赴现场指挥灭火。

首先检查放散阀是否打开，筒体是否送蒸汽，煤气阀门是否关严。

接着组织用灭火器灭火。

在检查过程中，发现煤气进口阀门关闭不严，筒体内送蒸汽阀门全开，而筒体内蒸汽太小，此时计福同志也在现场，大家协商后决定停制冷机，加大送往筒体蒸汽量降低煤气浓度，同时关闭煤气进口阀门，用灭火器灭火。

由于大家的协力配合，火及时被扑灭，未造成事态扩大。

（着火后第二天，为了接受上一次检修着火的经验，宋成太、王士荣、卜红星、王焕顺等几位同志协商检修方案时决定：首先用水把煤气进口封严密，然后送蒸汽进行吹扫，最后打开人孔使空气对流，但是在采取这些措施后夜班冯丽清等同志又发现电捕筒体内往下掉火星，充分说明筒体内有易燃残留物存在。

）二、事故原因分析：1．煤气进口阀门关闭不严，泄漏煤气；2．蒸汽太小，筒体清扫不净3．电捕在运行中产生的一些易燃残留物和气体未被彻底清扫净，如：苯、萘、硫化铁等，遇高温和空气发生燃烧。

三、采取的措施：1．在以后的检修过程中，关闭进出口煤气阀门后必须进行气密性检验，若泄漏采取加装水封措施；2．蒸汽清扫过程中必须保持足够的压力（4公斤），放散一定打开，必须确保吹扫的质量；3．操做工注意观察馈电箱，绝缘箱温度，确保温度不超过50℃，若超过50℃立即通知化产班长，向机电领导王焕顺汇报，并采取措施；4．打开电捕人孔或馈电箱是必须检查筒体内煤气浓度，煤气不超标时进行检修，如超标立即采取相应措施；5．以后检修前必须写出检修方案，方案经有关领导批准后方可进行检修，检修过程中焦化厂主要领导必须在场，并成立检修安全小组。

案例二：管式炉油管堵塞事故报告一、事情经过2010年7月15日粗苯工段中班正式运行。

16、17日富油泵出口压力比运行初期有点高，由0.5Mpa变为0.61Mpa，其他各项指标基本正常，18日白班发现富油出管式炉温度偏低，但管式炉路膛温度不低，申广庆初步判断富油含水量可能大，和化验室付新生联系，做循环洗14:30又化验一次循环洗油含水，结果含水0.8%合格，但是出管式炉富有温度还是提不上来，富油泵压力0.7Mpa，富油总流量没有发生变化，申广庆一边仔细检查富油温度升不上来的原因，一边和车间主任田红峰取得联系，当时田红峰在武汉出差，田红峰说：“首先要仔细检查富油泵出口压力，富油流量等，和开工初期有什么变化，再一个富油温度提不上来，不要让炉温升的高，一定要保证设备安全。

”通过对比，发现富油泵压力偏高，富油总流量没有变化，管式炉炉膛温度正常，只能怀疑管式炉有可能局部堵塞。

经过手持式红外线测温仪把入管式炉和出管式炉的两根富油管温度测量，结果发现出管式炉东边那一根温度过高，初步判断这根管道可能已经堵塞了，原因是富油管结焦，局部偏流。

经过富油管路升至10公斤检查，确定了管路堵塞。

7月21日20:20管式炉停火，粗苯全线停车，经过三天紧张检修，7月24日19:27粗苯油路循环恢复正常。

二、事故分析经过仔细分析认为富油管结焦原因：富油入管式炉的两根DN 125管路虽然阀门开度一样，但是主管线路分配到两根管上的流量不同，管式炉辐射段上东边这一根管流量小，在高温长时间作用下，造成局部结焦堵塞。

三、采取措施经过车间研究，为了避免以后再次出现类似事故，采取了以下措施：1.入管式炉两根油管其中一个加流量计；2.两根出油管上加远传温度。

这样能从电脑上很直观地观察流量、温度，以便及时调节，保证生产运行。

案例三：关于2#风机紧急停车事故分析一、事情经过2010年7月21日上午8时、10时，操作工两次测量2#风机振动值时超标，当时未采取措施也未向领导汇报。

中午12点30分，冷鼓工段段长冯晓峰检修完蒸汽管道漏点回风机房时，发现2#风机液力耦合器声音比平时有些发尖，立即联系机电车间负责风机维护的王耿福工程师，并告知其情况，王工说下午上班再检查。

然后冯晓峰把情况向车间副主任郑新东进行汇报，郑新东安排冯晓峰做好倒风机的准备，并等待机电检查确认。

14点10分左右，王工到风机房现场和冯晓峰一起对2#风机进行检查，检查了30分钟左右，此时2#风机已不再有发尖的声音，王工说可以继续运行。

15点50分风机房中班操作工赵新兵在进行风机测振时，发现耦合器振动值342um，并发出两下“咯噔”声音，立即采取急停风机措施。

二、分析原因：1、2#风机在上午8时、10时，两次检查过程中均发现振动值超标，未向领导反映，也未采取相应的措施，是造成风机急停的一个原因。

2、中午12点30分时，冷鼓工段长冯晓峰在检查时发现耦合器声音异常，及时向风机维修工程师王耿福反映，王工未及时赶到现场，在下午上班后到现场检查，也发现振动值超标，但是未采取可行措施，也未向主管领导汇报，也是造成这次风机急停的原因之一。

3、化产车间领导责任意识淡薄，在知道风机异常的情况下，未及时采取措施，也未向主管领导汇报，这也是造成风机急停的原因之一。

三、采取措施2、规范生产运行记录，理顺设备异常回拨程序。

3、加强技术培训，提高员工操作技能和预见事故发生的能力。

此事故通报全厂，教育全体干部员工，增强责任意识，提高操作水平，并引以为戒，不要重蹈覆辙。

案例四：交换机操作工摔伤事故一、事情经过2010年10月26日9点30分左右，焦炉维修副工段长杨海庆在维修煤气交换机时，发现1#煤气电磁阀线圈有接地故障。

当拆开电磁阀准备更换时，交换时间已到，操作工问能否进行交换操作，杨海庆说可以试试。

在交换机交换过程中出现液压油从电磁阀安装位置喷油现象，随即采取停止交换措施，但是液压油已落到交换机控制室的地面上。

操作工马玲在明知地面上有油，有滑倒危险的情况下，依然踩油穿过，结果滑倒摔伤。

二、原因分析1、经现场各方面人员观看、分析其原因为现场检修人员对设备结构、性能不太熟悉，在未关闭电磁阀出口阀门后便开始调试，造成交换机漏油，是造成事故的一个原因。

2、操作工安全意识淡薄，在明知地面有油的情况下依然踩油通过，是事故的又一原因。

三、、采取措施1、设备需要检修时，必须全面熟悉设备的结构、原理；对于重要的设备，该停机检修必须停机检修，在确认设备符合正常工作条件的情况下方可使用。

2、加强全体员工的安全教育培训，在出现危险时，加强自我保护意识。

案例五：废水处理泄露事故报告一、事故经过：2010年11月26日，由于废水处理缺氧池开始培泥，原二沉池出水改至缺氧池，预计需要2天左右，为了满足熄焦用水，废水处理工段长付庆丰安排长白班人员王春海、中班人员崔现刚把二期好氧池中积存的处理过的废水用潜水泵抽至清水池。

因潜水泵出口使用的DN125消防带有一处破损，王春海找了一段DN100的铁管作为连接管，用铁丝把消防带固定。

17:00中班人员崔现刚去食堂吃饭，王春海在现场试泵，发现消防带与铁管连接处泄露严重，就用铁丝又加固一处后基本不漏水了（但还有少量漏水），17:30王春海下班离开，18:00中班当班人员崔现刚开潜水泵抽水，未对现场进行认真检查，就去加药间加药，18:07公司领导经过废水处理时，发现二沉池东侧道路有积水，通知值班人员到现场后，停潜水泵并用土把道路上的下水道口围堵。

二、原因分析：1．中班当班人员崔现刚开潜水泵后未认真检查临时管线输水情况，属工作责任心不强，是造成这起废水泄露漫流的直接原因，（当公司领导指出废水泄漏漫流进入下水道的危害时，崔现刚仍说“这是处理过的水，没事”，崔现刚环保意识差，对废水泄漏漫流会导致的严重后果认识不足。

）2．长白班人员王春海在接临时管道过程中，选择的与消防带连接铁管口径不配套，用铁丝加固后，因到下班时间，只是进行了粗略检查，也是造成后来开泵水量大引起泄漏加大的间接原因。

3．废水工段工段长付庆丰在安排接临时排水管道及抽水工作时，没有提出具体接管要求以及预防管道泄漏应采取的具体措施，也没有到现场检查落实工作完成情况，是造成这起事故的主要原因。

4．车间主管领导田红峰及分管废水处理副主任申广庆对员工思想教育不到位，1．通过此次废水泄漏事故，通报车间全体员工，切实提高员工环保意识；2．认真制定《化产车间泄漏事故应急预案》，细致检查各废水管道及线路，严格禁止生产废水进入雨水下水道，杜绝类似事故发生；3．认真吸取教训，有针对性地制定临时工作规范，凡车间区域内各种临时工作（如检修过程中的动火、登高、入罐、水泵排液、倒运物料等）必须专人现场全过程监护，对所使用的器具认真维护检查，加强工作责任心，确保各项工作圆满完成。