内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌19例分析【关键词】早期胃癌;内镜粘膜下剥离术;治疗
早期胃癌(EGC)是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层，而无论病灶大小和是否有淋巴结转移。
近年来开展的EGC内镜黏膜下剥离术(ESD)取得了良好的治疗效果，同时免除了传统手术治疗的风险及术后对生活质量带来的严重影响。
我院自2008年1月至10月共采用ESD治疗EGC 19例，并取得良好疗效，现将其治疗、并发症及预后分析如下。
1 资料与方法
1. 1 临床资料 2008年1月至10 月我院消化内镜中心确诊为EGC并行ESD治疗的患者共19例。
其中男11例，女8例;年龄47～85岁，平均年龄63. 5岁。
病灶分布：贲门部6处，占31. 6%;胃角部4处，占21. 1% ;胃窦部9处，占47. 3% 。
所有病灶均经超声胃镜证实病变局限于黏膜层或黏膜下层，未达肌层。
病灶直径20～75mm，平均46 mm。
1. 2 ESD方法
1. 2. 1 器械采用Olympus XQ240型胃镜，针状刀、IT刀，Hook刀、Flex刀、透明帽、电止血钳、ERBEICC-200内镜治疗电子系
统等。
1. 2. 2 ESD步骤首先用针状刀沿病灶周边约0. 5mm进行标记，标记后用1：10 000肾上腺素美兰生理盐水进行黏膜下注射，使病灶均匀隆起，然后用针状刀行环周预切开，切开后用IT刀或者针状刀进行剥离，直至黏膜剥离完全。
用三爪钳取出病变。
手术过程中出血用氩气刀局部止血。
1. 2. 3 组织学检查及疗效评价切除标本经福尔马林固定后，送病理科进行进行组织学检查。
组织学疗效评价根据Neuhaus H 等[1]报道的方法进行: 切缘无癌细胞可以视为完全治愈性切除;切缘可能存在癌细胞为可能治愈性切除;非以上两种情况为组织学非治愈性切除，因为分块切除无法进行组织学评估，因此分块切除被认为是非治愈性切除。
1. 2. 4 并发症分析及随访主要分析的并发症包括腹痛、出血、穿孔、消化道狭窄梗阻等。
随访方法：所有ESD患者均详细记录联系方式，于术后6月、12月通知患者进行胃镜检查。
在原切除部位及其周围1cm范围内取材进行病理学检验。
2 结果
2. 1 手术情况本组ESD手术时间40～120 min，平均81. 2 min。
19例患者中一次性整块切除的有18例(94. 7%)。
组织学完全治愈性切除的16例(84. 2%),可能治愈性切除的2例(10. 5%)，非治愈性切除的1例(5. 3%)。
2. 2 并发症本组患者中术后出现腹痛的17例(89. 4%)，多为轻度腹痛，经过抑酸、保护胃粘膜等治疗后疼痛缓解。
术中发生出血的3例(15. 7%)，出血量小，经抑酸治疗后出血停止。
术后未见大出血、穿孔及梗阻。
2. 3 随访情况成功随访17例，随访率89%，2例因移居它地失访。
17例随访患者中6月内切面愈合率88. 2%(15/17)，2例因年龄较大合并糖尿病而愈合不全，12个月内切面愈合率达100%。
手术部位经病理检查发现癌细胞者1例，表明复发，再次行ESD，目前正在随访中。
手术周围发现癌细胞者1例，亦再次ESD，正在随访。
3 讨论
ESD开展初期治疗<20 mm、20～ 30 mm及>30 mm的EGC 一次性完整切除率分别为96%、91%、83%，一次性完整总切除率为87%[2]，随着ESD内镜操作技术及相关内镜附件的发展，2001～2004年ESD一次性完整切除率达到了99%，切除肿瘤大小最大达140mm。
日
本11家医院ESD一次性整块切除治疗EGC 3年累积肿瘤局部无残余和无复发率达到了97. 6%[3]。
上海长海医院ESD一次性整块切除率为95.2%(20/21)，组织学完全治愈性切除率为90.5%(19/21)，可能治愈性切除率9.5%(2/21)[4]。
本组病例一次性整块切除率94. 7%，组织学完全治愈性切除率84. 2%,可能治愈性切除率10. 5%，非治愈性切除率5. 3%。
出血是ESD主要并发症，有报道发生率约7%[5]，大多数为少量出血。
本组病例术中发生出血率15. 7%，出血量小，经抑酸及内镜下氩气刀治疗后出血停止。
延迟出血定义为术后30天内出现呕血或黑便等临床症状并且需要内镜下急诊止血者，发生延迟出血的病变大多位于胃体中、下部，与是否合并溃疡无关。
均可通过内镜黏膜下注射无水乙醇、氩离子凝固、电活检钳及止血夹等治疗而有效止血。
报道ESD术后溃疡面延迟出血发生率约3. 4%(13/382)[6]本组病例中未见术后延迟出血发生。
穿孔的发生率约3. 5%～4. 0%，随着内镜技术及治疗附件的进展，穿孔的发生率有下降的趋势。
本组未见穿孔。
其他并发症如狭窄主要发生于贲门、胃窦及幽门部位较大面积ESD术后;尿潴留发生率约 2.5%，主要可能与术前、术中使用的镇静剂有关。
Tanabe S等报道自ESD临床治疗EGC以来，因ESD并发症而急诊转手术率为0.07%(1/1449)，尚未见ESD相关的死亡病例发生。
通过本组病例的研究，我们认为ESD治疗EGC病变切除率高，复发率低，而且操作简单，患者易于接受，ESD是治疗EGC的理想手段。
【参考文献】
[1] Neuhaus H，Costamagna G，Dcvi re J，et al.Endoscopic submucosal dissection(ESD)of early neoplastic gastric lesions using anew double-channel endoscope(the “R-scope”)[J].Endoscopy，2006，38：1016-1023.
[2] Ono H.Early gastric cancer：diagnosis，pathology，treatment techniques and treatment outcomes[J].Eur J Gastroenteml Hepatol，2006.18：863-866.
[3] Oda I，Saito D，Tada M，et al.A muhicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric can cer[J]. Gastric Cancer，2006，9：262-270.
[4] 施新岗,李兆申,徐丹凤,等. 内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌[J]. 中华消化内镜杂志，2008，25(11):574-577.
[5] Oda I，Gotoda T，Hamanaka H，et al.Endoscopic
submucosaldissection for early gastric cancer：Technical feasibility，operation time and complications from a large series of consecutive cases[J].Dig Endosc，2005，17：54-58.
[6] Fujishim M.Endoscopic submucosal dissection for stomach neoplasms[J].World J Gastroenteml，2006，12：5108-5112.
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