• STEMI: 有争议，可选择性用于血栓负荷重的患
者和噻吩吡啶类药物未给予适当负荷量的患者
三种静脉GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂的比较
对血小板抑制的可逆性
% 血小板聚集率
100
80
60
40
20
0
0
6
12 18 24
停用药物
Scarborough RM, et al. Circulation. 1999;100:437-444.
替罗非班不良反应
与药物相关的最常见的不良事件是出血 通常是渗出和轻度渗出 严重出血罕见但有报道：颅内出血、腹膜后出 血、心包积血、肺出血和脊柱硬膜外出血
与药物相关的非出血性不良发应有 恶心、发热、头痛 过敏反应
替罗非班禁忌症
• 已知的对产品中的任何成分过敏的患者； • 活跃的内出血或30天前有出血史； • 颅内出血史，颅内肿瘤，动静脉畸形或动脉瘤； • 30天内有中风史或任何出血性中风史； • 前一个月内有大的手术过程或严重的物理创伤； • 用替罗非班前出现血小板减少症； • 严重的高血压（收缩压大于180mmHg和/或舒张压
ADP受体拮抗剂
• 抑制ADP与血小板表面的ADP受体结合引发的血小板
糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体活化，从而抑制血小板聚集
• 主要不良反应：皮疹、出血、胃肠道反应、中性粒细
胞减少
• 新型ADP受体拮抗剂正在悄然袭来
口服：氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷 静脉：坎格雷洛 正在临床试验阶段：伊诺格雷 、PAR-1抑制剂
动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础
不稳定心绞痛 无Q波心梗
Q波心梗
卒中
PAD
共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成
斑块破裂
血小板激活、粘附、聚集
血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成事件
(心梗, 卒中, 心血管死亡)
目前抗血小板治疗主要包括三类
• 环氧化酶抑制剂：
阿司匹林
• ADP受体拮抗剂：
应用，获益将大于风险：
(1)患有高血压但血压控制在150／90 mnl Hg以下，同时有下列 情况之一者：①年龄在50岁以上②具有靶器官损害③糖尿病。 (2)患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素(如：① 家族史②吸烟③高血压④超重与肥胖⑤白蛋白尿⑥血脂异常者) (3)10年缺血性心血管病风险>10％的人群或合并下述三项及以 上危险因素者：①血脂紊乱②吸烟③肥胖④>50岁⑤家族史(男 <55岁、女<65岁)。
100
血 小
80
板
释 放 60
反
应 （
40
%
） 20
100mg
血小板释放反应 阿司匹林（mg）
mg 阿司匹林 /天
权威指南推荐阿司匹林100mg 长期用于心脑血管疾病一级/二级预防
美国糖尿病协会
欧洲动脉粥样硬化协会
欧洲高血压协会 美国心脏协会
美国医师学会 欧洲心脏病协会
冠状动脉疾病以及动脉粥样硬化性血管疾病的患者 均应长期服用阿司匹林100mg/日（75-150mg/日)
• 在体外及体内均有抑制血小扳黏附、聚集和释放
的作用;
• 能抑制血小板血栓形成; • 能延长病理状态下寿命缩短的血小板的生存时间; • 能延长出血时间但不引起过度出血; • 口服有效，无明显副作用。
阿司匹林
13
阿司匹林 抑制血小板聚集，防止血栓形成
作用机制
刺激
细胞膜磷脂
PGI2 血管内皮
花生四烯酸
血浆消除半衰期为8小时，活性代谢物半衰期为30分钟 肝硬化病人血药浓度明显增高，但活性代谢产物浓度
和抗血小板药效与健康人相似
氯吡格雷：药效动力学特性
活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合,使血小板
永久失活
口服后2小时起效，连续用药3-7天达稳态(聚集率抑
制40-60%),停药5天血小板聚集功能恢复
30
36
小时
替罗非班 依替巴肽 阿昔单抗
替罗非班
50ml：12.5mg/瓶
5mg/瓶
替罗非班主要药代动力学的相关参数
• 半衰期:约为2小时 • 达峰时间: 静注后30分钟90%以上的血小板被抑制
*静注时，替罗非班对离体血小板聚集的抑制剂量和浓度 成正比．以推荐剂量静注给药，在5min起效，30min后可 达高于90％抑制率．停止使用替罗非班，血小板的聚集功 能恢复，替罗非班对血小板聚集的抑制是可逆的．
Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007
替卡格雷
A Promising Drug？
• 药理学特性：
– 非噻吩吡啶类新一代抗血小板药物 – 本身即活性化合物，无需CYP代谢，直接抑制P2Y12受体， – 快速起效，与P2Y12受体结合为可逆性
• 疗效的优势：PLATO研究结果表明替卡格雷降低ACS患者主要终
• 小剂量就具有抗血小板聚集的作用(<300mg,
血小板的COX对阿司匹林较其他部位敏感)，中 等剂量(0.5~1.5g,解热镇痛)，大剂量(3~5g, 抗风湿)
阿司匹林
• 常见的不良反应：出血(特别是胃肠道出血），胃
肠道刺激症状（肠溶片较少发生）及腹泻、皮疹 等。也可引起过敏反应，用皮质激素有效。
• 静脉制剂，可随时开始或停止，特别适于导管室
急诊使用，同时对极重并可能紧急接受CABG的 患者极为有用
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
• 阻断血小板聚集的最后通路，是目前最强的抗血
小板药物。
• 阿昔单抗：单克隆抗体，呈量效依赖地封闭
GPⅡb/Ⅲa受体，停药24~48小时后血小板聚集功 能逐渐恢复正常
普拉格雷 不可逆
替卡格雷 可逆
代谢
起效时间
2-4h
30min
作用持续时间
3-10天
5-10天
小手术前停药时间 5天
7天
直接作用 30min 3-4天 5天
坎格雷洛
• 第一个静脉可逆P2Y12受体抑制剂 • 不依赖CYP3A4代谢，作用迅速，半衰期3~5分
钟，20分钟后作用完全消失，60分钟内血小板功 能可完全恢复
• 消除途径： 65%肾脏排泄（大部分原型）
25%粪便排泄（大部分原型） 本药在体内很少代谢。
替罗非班适应症
• 与肝素联用，适用于不稳定心绞痛或非Q波心肌梗
塞病人，预防心脏缺血事件。
• 同时也适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管
成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉 突然闭塞有关的心脏缺血并发症。
14%
(70)
37%
快代谢型 中间代谢型 慢代谢型
CYP2C19多态性是氯吡格雷反应多样性的原因之一 我国汉族人中约14％的人群属CYP2C19慢代谢者，这部分人体内
的活性氯吡格雷生成速率缓慢，所以不能减低氯吡格雷标准给药剂 量
氯吡格雷
75mg*7片/盒
25mg*20片/盒
普拉格雷
• 化合物结构并无优势：
– 属第三代噻吩吡啶类抗血小板药； – 需要在肝脏CYP辅助代谢下，转变生成活性药； – 与血小板ADP受体结合不可逆
• TRITON TIMI 38研究：与波立维相比，普拉格雷带来了更
强的抗血小板疗效，同时也带来了更高的出血风险
• 在一些特定人群如高龄（75岁）、低体重（<60kg）和既
往有脑卒中/TIA的患者，普拉格雷并不能带来临床净获益
• 弱代谢型的ACS或接受PCI治疗的患者，常规剂量
波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升
• CYP2C19基因型是可以检测的，检测结果可作为
医生调整治疗策略的参考标准
• 对于CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗
方法或治疗策略
我国汉族CYP2C19基因型分组的构成比
(28)
49%
(2)
• 定义：指对已经发生冠心病和其它动脉粥样硬化
性血管疾病的患者早发现、早诊断、早治疗，目 的是改善症状、防止病情进展、改善预后，降低 病死病残率，同时防止疾病的复发。
• 心血管疾病二级预防的主要措施有两个：一个是
寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物 治疗。
• 禁忌/慎用：严重出血如胃肠道出血、泌尿生殖
系统出血；活动性消化性溃疡；严重控制不良的 高血压；严重过敏反应或不能耐受(表现为哮喘及 鼻息肉)等。
• 阿司匹林肠溶片应饭前服用(饭后服用肠溶衣可以
在胃内溶解，释放出的药物可以直接刺激胃黏膜)
阿司匹林长期使用最佳剂量－100mg
阿司匹林在100mg时抑制血小板聚集作用最明显
大于110mmHg）；
• 同时使用其它静注的GPIIb/IIIa抑制剂； • 急性心包炎。
小剂量阿司匹林用于心血管疾病一级预防
• 在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严
重血管事件发生率降低约1/4，非死亡心梗降低1/3，非致死性 卒中降低1/4
• 一般推荐在Framingham评分中10年心血管风险>10%的患者中
ADP
噻氯吡啶 氯吡格雷
普拉格雷
活性代谢物
x
P2Y12
替格瑞洛 坎格雷洛
变形
α 颗粒
凝血因子 炎症介质
扩增
x aIIbb3
aIIbb3 纤维蛋白原
聚集
aIIb b3
GP IIb/IIIa拮抗剂 Adapted from: Curr Opin Cardiol 2008, 23:302–308
理想的抗血小板药物
负荷量300mg快速起效
➢ 3小时内达到全面抑制血小板聚集作用
女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱
氯吡格雷
2010年3月美国FDA关于波立维安全性警示