雅梵健康档案
病史记录
挂号科别：记录时间：年月日
姓名：性别：年龄：岁婚否
电话号码：
当时病情：
门诊（急诊）诊断：
过敏药物：
采集病史时间：年月日供史者：本人/家属
主诉：
系统病史：
呼吸系统：咳嗽咳痰呼吸困难咯血发热盗汗与肺结合患者密切接触史
循环系统：心悸气促咯血发绀心前区痛晕厥水肿高血压动脉硬化心脏疾病风湿热
消化系统：腹痛腹胀嗳气反酸呕血便血黄疸腹泻便秘
泌尿系统：尿频尿急尿痛水肿排尿不畅或淋沥尿色淡黄/清澈/黄/血红肾毒性药物应用史铅、汞等化学物接触或中毒史下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
造血系统：头晕乏力皮肤粘膜下出血鼻出血牙龈出血骨骼疼痛
化学药品、工业毒物、放射性物质接触史
内分泌系统及代谢：畏寒怕热多汗食欲异常烦渴多饮多尿头痛视力障碍肌肉震颤性格异常体重异常皮肤毛发异常第二性征改变
神经精神系统：头痛失眠意识障碍肢体痉挛肢体麻木肌肉萎缩瘫痪晕厥视力障碍感觉及运动异常性格改变记忆障碍智能障碍
肌肉骨骼系统：未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛、瘫痪等。
既往史:既往，
高血压病（年，治疗：）；
糖尿病（年，治疗：）。
肝炎（年，治疗：）；
结核病（年，治疗：）。
手术外伤史：，输血史: 。
个人史:患者生于籍居，疫区无疫水疫畜接触史，嗜烟（支/天，年）嗜酒（两/天，年）；小儿：出生史：年月日，足月/早产，自然/剖腹，及出生时体重。
喂养史：母乳/人工。
生长发育史：抬头月；翻身月；坐立月；
翻滚月；爬行月；走路月；预防接种史：卡介苗脊髓灰质炎百日咳
破伤风麻疹乙脑流脑肝炎
过敏史：药物：，反应；
食物：，反应。
月经婚育史：月经初潮岁，月经周期为天，持续时间为天。
初婚年龄岁，妊娠次，流产次（自然流产/人工流产/药物流产），分娩方式(自然/剖腹)，时间（足月周/早产周）
家族史:遗传疾病史：。
体格检查
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mm/Hg
一般情况：
发育：正常 /肥胖 /瘦弱营养：优 /良 / 差
体位：自动/卧床神志：清晰/嗜睡/昏睡/昏迷
面容与表情：安静 / 痛苦皮肤粘膜：无异常/ 红肿/ 水肿：有/无皮疹：有(斑疹/丘疹/斑丘疹/玫瑰疹：部位 )/无
淋巴结：浅表淋巴结（头颈部:耳前/耳后/枕后/颌下/颏下/颈前/颈后/锁骨上淋巴结；
上肢淋巴结: 腋窝/滑车上；下肢淋巴结：腹股沟/胭窝）有/无肿大
头部：头颅大小及外型：正常/畸形。
头部运动异常：有： /无
眼——眼球：活动灵敏/迟钝结膜：有/无充血巩膜黄染：有/无
角膜：正常/红肿瞳孔：正常/异常（散大/缩小：左 mm，右 mm）
对光反射及调节反应：存在/消失
耳——听力：正常/异常外耳道：是/否通畅乳突压痛：有/无
鼻——正常/异常:（鼻中隔有/无偏曲、穿孔；鼻粘膜有/无红肿、出血。
）
鼻窦压痛：有/无
口腔——唇：颜色: 舌：伸舌偏/不偏咽：有/无红肿、充血
扁桃体：有/无肿大
颈部：软/强直。
气管位置：是/否居中颈静脉怒张：有/无颈动脉博动：正常/异常甲状腺：有/无肿大
胸部：胸廓：是/否对称呼吸：频率次/分。
节律：是/否规则胸部压痛：有/无皮下气肿：有/无
乳房：正常/异常：（乳房形态：是/否对称；皮肤有/无水肿、皮疹、溃破、浅静脉怒张、皮肤皱褶及橘皮样改变；乳头有/无畸形、抬高、回缩、凹陷、糜烂及脱屑；乳晕颜
色有/否异常，有/无湿疹样改变等。
乳房肿块: 大小：位
置：，乳头有/否溢液
肺部：望诊：呼吸运动：正常/异常肋间隙：正常/异常（增宽/狭窄）触诊：语颤：正常/异常（增强/减弱）胸膜摩擦感：有/无
皮下捻发感：有/无
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁中线第肋间。
叩诊音：清/浊/鼓
听诊：呼吸音：清/减弱/消失罗音：有（干/湿/哮鸣音）/无胸膜摩擦音：有/无
心脏：望诊：心前区隆起：有/无
心尖搏动强度：正常/增强/减弱，位于左侧第肋间锁中线内 cm/处。
触诊：心尖搏动位置：正常/异常
震颤：有/无
心包摩擦感：有/无
叩诊：心脏相对浊音界位于（前正中线距左中线 cm）
右（cm）肋音左（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
听诊：心率次/分，节律：是/否规则心音强度：正常/增强/减弱
奔马率：有/无心音分裂：有/无
心包摩擦音：有/无
周围血管征：毛细血管搏动征(+/-) 射枪音(+/-) 动脉异常搏动：有/无
腹部：望诊：腹部外型：平坦/隆起/蛙状腹/舟状腹腹式呼吸：是/否存在蠕动波:有/无静脉怒张：有/无
触诊：腹壁紧张度：正常/板状腹压痛：有/无
反跳痛：有/无
肝脏：能/否触及 (肋下 cm) 压痛：有/无
脾脏：能/否触及。
(肋下 cm) 压痛：有/无
胆囊：能/否触及。
莫菲氏症：阳/阴性
肾脏：能/否触及。
叩诊：鼓/浊音移动性浊音:有/无
听诊：肠鸣音：正常/增强/亢进/减弱/消失（次/分）。
振水音：有/无血管杂音：有/无
肛门：直肠指检：
前列腺：外生殖器：
脊柱、四肢：脊柱生理歪曲是/否存在，四肢活动正常/异常。
神经反射：膝腱反射：正常/异常；跟腱反射：正常/异常；腹壁反射：正常/异常，提睾反射：正常/异常
病理反射：Babinski 左（-/+）右（-/+） Oppenheim 左（-/+）右（-/+）
Kernig 左（-/+）右（-/+） Brudzinski 左（-/+）右（-/+）
专科检查。