协议编号：LX-FS-A21810 医院药品邮购协议标准范本

After Negotiation On A Certain Issue, An Agreement Is Reached And A Clause With Economic Relationship Is Concluded, So As To Protect Their Respective Legitimate Rights And Interests.

编写：_________________________

审批：_________________________

时间：________年_____月_____日

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医院药品邮购协议标准范本

使用说明：本协议资料适用于经过谈判或共同协商的某个问题，在取得一致意见后并订立的具有经济或其它关系的契约条款，最终实现保障各自的合法权益的结果。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。

甲方：_______

乙方：_______

一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

二、甲方保证在收到乙方汇款（或汇款票据）后的24小时内，将药品以快件方式寄出，并于_____日内电话落实乙方是否受到药品

三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙

方生命安全者，承担全部医疗责任（乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外）

五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询问内容。

六、乙方必须向甲方提供近期_____化验单和

_____化验单（有条件的应提供dna检测单）。

七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

八、乙方所购药品为：壹号（_____）、贰号（_____）、_____；汇款_____元（大写）。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方（盖章）：_____ 乙方（盖章）：_____ 负责人（签字）：_____ 负责人（签字）：_____

银行帐号：_____ 银行帐号：_____

地址：_____ 地址：_____

邮编：_____ 邮编：_____

电话：_____ 电话：_____

传真：_____ 传真：_____

_____年____月____日_____年____月____日

附件

1．乙方要按照接诊医生指定的药品，在本合同第八条序号内划ο注明；

2．收费采取预付款方式，乙方按照甲方指定帐户将款汇出后，应及时电话告诉或将汇款单电传给甲方。

3．药品价格：________。

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