适应症
1．心脏术后因心肌顿抑导致心力衰竭，不能脱离体外循环。

2．心脏术后出现肺水肿或合并可逆性的肺高压。

3．心肌炎、冠状动脉痉挛等所致急性心力衰竭。

4．心脏移植或心室机械辅助装置置入前的辅助治疗。

5．心、肺移植术后心、肺功能不全或肺高压危象。

6．各种原因引起的严重急性肺损伤。

7．药物或呼吸机治疗无效的新生儿顽固性肺动脉高压。

8．应用于某些气管手术和神经外科等手术。

9．应用指征
（1）ECMO的循环支持指征
①心脏排血指数＜2.0L/（m2·min）已达3h以上。

②代谢性酸中毒，BE＜—5mmol已达3h以上。

③平均动脉压过低，新生儿＜40mmHg，婴幼儿＜50mmHg，儿童和成人＜60mmHg。

④尿量<0.5ml/（kg·h）。

⑤手术畸形矫正满意，使用大剂量血管活性药物效果不佳，难以脱离体外循环支持。

（2）ECMO的呼吸支持指征
①肺氧合功能障碍，PaO2＜50mmHg或D A-a O2＞620mmHg。

②急性肺损伤患者，PaO2＜40mmHg，pH＜7.3已达2h。

③机械通气3h后，PaO2＜55mmHg（FiO21.0），pH＜7.3。

④机械通气期间出现严重气道损伤。

禁忌症
1．体重低于2kg，胎龄不足32周的新生儿。

2．长时间机械呼吸支持治疗（新生儿10d，成人7d），导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变的患者。

3．长时间处于休克状态的患者，持续代谢性酸中毒，BE＜—5mmol超过12h；持续尿量＜0.5ml/（kg·h）超过12h。

4．不可逆的肺疾患，近期又无移植治疗可能的患者，如广泛肺纤维化。

5．有明显出血倾向，特别是颅内出血的患者。

6．多器官功能衰竭的患者。

7．不可逆的脑损害。

8．严重感染或晚期恶性肿瘤患者。

操作演示步骤
【术前准备】
1．明确适应证。

2．明确ECMO支持的方式和途径。

3．由体外循环医师、外科医师、ICU医师和护士组成ECMO工作小组，分工明确。

4．器材准备。

目前常用的ECMO系统：美国Medtronic公司的Bio-MedicusPBS，日本Turemo公司的Capiox-EBS。

（1）膜式氧合器：主要有中空纤维氧合器、硅胶氧合器2种。

（2）血泵：滚压泵适合于儿童及新生儿输入流量较低者；离心泵适合于成人使用。

（3）插管及管道系统：目前多采用肝素涂抹的管道材料，延长使用时间。

（4）变温水箱：维持血温恒定。

（5）监测系统：包括ACT、动静脉血氧饱和度、氧合器跨膜压差、静脉管路负压监测等。

【操作方法及程序】
1．静脉-动脉ECMO（V-A ECMO）同时支持循环和呼吸功能，维持较高的动脉血氧分压，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持。

按插管位置分为：
（1）股静脉-股动脉：适用于成人或体重较大儿童。

存在上半身冠状动脉和脑组织灌注不充分的缺点。

（2）颈内静脉-颈动脉：婴幼儿常用。

不足之处是非搏动灌注成分较多，血流动力学不易保持稳定。

（3）右心房-升主动脉：插管及撤除操作复杂，但由于在主动脉根部灌注，有利于改善心肌供血。

尽量采用外周血管插管，以减少出血和感染的概率。

2．静脉-静脉ECMO（V-V ECMO）适用于肺部病变，仅需要呼吸功能支持的患者。

代替肺功能，为低氧的血液提供氧合。

插管位置一般采用左股静脉-右股静脉或颈内静脉-右股静脉。

循环辅助一般为5d左右，可选用离心泵和中空纤维氧合器；呼吸辅助一般为10d左右，可选用滚压泵和硅胶氧合器。

【术后处理】
1．ECMO工作小组负责ECMO的系统调试、运行管理及紧急情况处理。

2．ECMO刚开始的15min应尽量提高灌注流量，机体缺氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱、电解质平衡。

心、肺功能恢复后逐渐降低流量，直至脱离ECMO。

灌注流量以全身流量的50％为佳，机体所欠氧债多时可适当增加流量。

流量过大可增加血液破坏。

ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。

ECMO辅助过程中平均动脉压维持在6.6~7.9 kPa （50~60mmHg）即可。

组织灌注的情况主要根据静脉血气、经皮血氧饱和度来评估。

3．低频低压呼吸机辅助呼吸。

常采用呼吸频率5~10/min，通气量7~10ml/kg，吸入氧浓度21％~40％，峰值压力2.0~2.4kPa，根据实际情况调整。

定期膨肺，以防止肺不张和肺炎。

氧供和氧耗的比值一般情况维持在4：1。

如果动脉血氧合完全、机体的代谢正常，最佳的静脉血氧饱和度应为±70％。

氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。

定时检测患者血气情况，PaO2维持在10.6~15.9kPa（80~120mmHg），PaCO2维持在4.6~5.9kPa （35~45mmHg）。

4．抗凝治疗。

ECMO全程使用肝素抗凝。

肝素首剂（插管前）100U/kg；辅助开始后每小时追加5~30U/kg，使ACT维持在140~160s（中空纤维氧合器）或180~220s（硅胶氧合器）。

适当应用止血类药物，如氨基已酸、抑肽酶，以减少出血。

5．补充血容量，维持水、电解质平衡。

新生儿及儿童维持HCT 35％~40％，成人HCT 30％~35％。

维持胶体渗透压20~24mmHg。

及时补充血小板及凝血因子，血小板＞5×109/L，纤维蛋白原＞100mg/dl。

ECMO辅助期间过多的水分应尽量由肾脏排除，可用呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、丁
脲胺、甘露醇等促进肾脏排尿，尿量＞1ml/（kg·h）；也可用人工肾滤水。

同时应重视机体水分的丢失，及时补充。

高钠血症时可考虑零平衡超滤。

6．维持患者处于镇静、镇痛状态，减少对患者的精神刺激。

7．应用广谱抗菌药物预防感染。

注意无菌操作及清洁护理。

8．ECMO辅助期间尽量减少血管活性药物用量，以使心脏得到充分休息。

同时禁用脂性药物，如异丙酚、脂肪乳等，以减少膜式氧合器血浆渗漏的发生。

9．注意泵、管的维护，离心泵底座有时因发热易出现血栓。

当离心泵转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时，提示可能有血栓形成，此时可用听诊器听到泵运转声音异常。

静脉管路引流不畅时，管道会出现抖动；管道内负压过高（＞-30mmHg）时易出现溶血。

管路必须固定牢固，避免滑脱和扭折；对负压管道系统进行操作时，必须先停泵。

长时间ECMO辅助，当膜式氧合器出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞或患者出现严重血红蛋白尿时，应及时更换膜式氧合器。

更换氧合器和管道应事先设计好流程，循环管道上应预留有排气的循环通路。

‘
10．ECMO为短期心、肺辅助手段，一般支持4~5d后要考虑更换膜式氧合器和管道。

随辅助时间延长，并发症增加。

11．ECMO期间出现特殊情况，需停止循环紧急处理，首先应钳夹动、静脉管路，开放管路桥；接着将呼吸机设置增加至全支持；排除和更换故障部位；快速评估是否需要重新开始ECMO支持。

12．撤除指征
（1）ECMO灌注流量减少至机体正常血流量的10％~25％，血流动力学仍维持稳定。

（2）血管活性药物用量不大，且依赖性小。

（3）心电图无心律失常或心肌缺血的表现。

（4）X线胸片正常，肺顺应性改善，气道峰压下降。

（5）膜式氧合器的吸入氧浓度已降至21％，机械通气的FiO2＜50％，PIP＜30cmH2O，PEEP＜8cmH2O，而血气正常。

（6）在ECMO支持7~10d后有下述情况时，应终止并撤除辅助：不可逆的脑损伤、顽固性出血、肺部出现不可逆损害、其他重要脏器功能严重衰竭。

【并发症】
1．出血，尤其是颅内出血。

2．多器官功能衰竭。

3．感染。

4．神经功能不全。

5．血栓、栓塞。

6．溶血。

7．技术故障。