工伤事故一次性补偿协议书

甲方：身份证号码：

乙方：身份证号码：

年月日点左右，乙方公司工人在

地不慎伤了

部位，经送治疗于年月日痊愈出院，现乙方申请

回家治疗并要求甲方一次性补偿工伤费用，经甲、乙双方共同协商达成以下协议：

一、乙方及家属自愿不申报工伤认定及劳动能力等级鉴定。

二、甲方一次性支付元（人民币大写：元）作为乙方这

次工伤事故一切费用赔偿，此费用包括一次性工伤补偿金、误工费（xxx

元）、医疗费用（XXX元）、车费（XXX元）、生活费（XX元）、护理费（XXX

元）、营养费及精神损失费等一切相关各项费用。

三、本协议经双方签章，乙方领款后生效。协议签章后甲、乙双方的

一

切关系全部解除，以后因原伤处及身体各部位引起的一切后果甲方及

公司不再承担任何经济及法律责任。

四、甲、乙双方签订本协议后，任何时间、任何情况下，乙方及家属

均

无权就本工伤一事向公司及

XX本人等提出任何其他要求。

五、甲、乙签订本协议后，乙方及家属自愿放弃就工伤赔偿所享有仲

裁、

诉讼、鉴定、重新鉴定的权利。

六、甲乙双方均已了解协议的法律含义，甲乙双方为完全自愿的情况

下

签订本协议。

七、本协议一式四份，甲、乙各执两份，其同等法律效力。

甲方签章：乙方签章：

日期：日期：

见证人签章：