医用X射线诊断机房放射防护检查记录
《医疗机构执业许可证》
取得时间：
登记号：
有效期限：
诊疗科目：
医疗机构执业许可校验时间：
《放射诊疗许可证》
取得时间：
许可项目：
放射诊疗许可校验：
放射诊疗人员数：人
持有《放射工作人员证》数：人
放射影像医师数：人
放射影像技师（士）数：人
职业健康体检：体检时间：
体检人数：
体检单位：
现场检查佩带个人剂量检测仪人数：人
健康体检有无
个人剂量档案有无
放射诊疗设备：台数
CT 台数；DR 台数；DSA 台数；胃肠机台数；其他普通X射线机台数。

与《放射诊疗许可证》副本内容登记：相符不符
放射诊断设备：台数于年度进行了影响质量控制检测
放射机房间数：间
机房放射防护设施及设备布局无变动变动
机房入口处有无电离辐射警告标志
有无工作指示灯
有无放射防护监测；放射防护监测时间：
受检者是否配备防护用品
工作人员是否配备防护用品
工作时是否关闭防护门窗。