• 第五章 护理管理与质量持续改进——项5 • 第六章 医院管理——11项 • 第七章 日常统计学评价——6项
国家等级医院评审标准特点
1、引进了美国JCI医院评价标准的理念，强调以“质量、 安全、服务、管理、绩效”为核心。体现与国际接轨。 2、从重视硬件到重视医疗质量内涵及管理，强调制度、 规范与专业指南，重视人员培训，尊重患者感受，体现 质量持续改进，确保患者安全。 3、注重质量管理体系，医院-机关-科室，各级质量管理 队伍要有持续医疗质量改进的措施并取得成效 。
– 二级以上医院 – 有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风 湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一 和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师
• 诊疗依据：卫生部委托中华医学会编写
临床技术操作规范（疼痛学分册） 临床诊疗指南（疼痛学分册）
诊疗科目登记
• 拟开展临床疼痛诊疗工作的二级以上（含二级） 医疗机构可向核发其《医疗机构执业许可证》的 卫生行政部门申请登记疼痛科诊疗科目。 • 地方卫生行政部门应依法严格审查，对符合条件 的医疗机构予以登记“疼痛科”诊疗科目。 • 疼痛科在《医疗机构诊疗科目名录》中为一级诊 疗科目，疼痛科在医院属独立临床科室。
诊疗规范
人员岗位职责
• 行政岗位
– 科主任 – 护士长 – 科务医生
• 业务岗位
– 主任医师 – 主治医师 – 住院医师 – 护理—主任、主管、护师、护士
科主任职责
• • • • 1、在院长领导下，实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研、行政管 理等工作。 2、负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊疗质量监测控制方案的 制定、实施、检查和总结。 3、负责解决本科复杂、疑难的检查、诊断、质量及仪器申报的使用等技术问题。 参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断、治疗。审签重要的诊断报告和治疗方案。 4、经常检查仪器设备的使用、保管、维修，指定人员负责登记、统计和资料积 累、保管工作。 5、负责本科业务训练、人才培养和技术考核工作。安排进修、实习人员的培训， 并担任教学工作 6、学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作，总结经 验，撰写学术论文。 7、督促检查本科人员履行职责，认真执行规章制度和技术操作常规，经常进行 医疗安全教育，严防事故、差错。 8、负责本科医德医风建设，掌握所属人员思想、业务能力和工作表现，提出考 核、晋升、奖惩和培养使用意见。
• 科主任
一般应具备副高以上专业技术职称，从事临床疼痛工作5-8年以上。
科室基本配置与设备
门诊与病房基本配备： 急救设备与药品，生命监测设备 与开展诊疗科目相应的必要设备： 射频、激光、臭氧治疗系统以及其它疼痛治疗设备 病床单元设备与同等医院其它临床科室相同
规章制度
• 制定各项规章制度、人员岗位责任制（工作制度、 医师职责、诊疗常规、查房制度、技术或治疗分 级制度、介入治疗制度、感染管理规范、消毒技 术规范等） • 开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务，应以卫生部 委托中华医学会编写的《临床技术操作规范（疼 痛学分册）》、《临床诊疗指南（疼痛学分册）》 等为指导，确保医疗质量和安全。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作 5 年以上。 2．开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。 3．主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 相关学科有协调协作机制。
卫生部文件
卫医发（2007）227号
• 一级诊疗科目“疼痛科”，代码：27 • 主要业务范围：慢性疼痛的诊断治疗 • 条件：
• 病房应该具备必要的功能单元与设备
无菌治疗室；更衣室；护士治疗室；物理理疗室；医生 办公室；教室；值班休息室；仓库
• 人员
医师与病床比：1:4；护士与病床比：0.4:1。至少有2 名本专业具有主治及以上职称的医师，2名具有护师及 以上职称的护士。住院医师、主治医师和高级职称医 师的比例应合理，能够满足三级医师查房和值班的需 求
•
• • •
核心医疗制度
• • • • • • • • • • • 1.首诊负责制 2.三级医师查房制度 3.会诊制度 4.疑难病例讨论制度 5.术前病例讨论制度 6.出院病例、死亡病例讨论制度 7.交接班制度 8.查对制度 9.新技术准入制度 10.危重患者抢救制度 11.其他制度 （患者知情同意制度、手术分级制度、分级护理制度、 学习制度等）
科际会诊
住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及 时申请科间会诊 科际会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。 会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床 号 、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘 要及会诊目的 普通会诊应在48小时内完成会诊任务，急会诊15分钟内到 达被邀科室并作会诊记录 邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不 同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜
门
诊
–场地：候诊区、诊室、普通治疗室、无菌治疗 室等，建筑面积不少于50-80平方米（含诊室、 治疗室、治疗准备室） –人员：医师不少于2人，其中至少有1名具备中 级以上职称、护士不少于2人、其他人员
病
• 病床：
房
原则上二级医院要求5张以上，三级医院10张以上。20 张以上可设置独立护理单元，每床净使用面积不少于46平方米
•了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见，耐心解释病人提出的问
题，做好病人的思想工作
主任（副主任）医师查房
• 每周查房至少2次
–查房前下级医师应作好有关准备，查房时经管医师简 要报告病情后作必要的补充。主任医师应认真听取下级 医师的报告和需要解决的问题，严格要求下级医师
• 主任（副主任）医师查房内容包括
科内会诊
科内会诊一般由诊疗组长（主任医师或副主任医师） 提出，科主任决定并召集有关人员参加 会诊前应完善有关检查和特殊检查，并形成初步分析 意见，明确会诊目的，以便利有计划的组织会诊。 会诊时，由经管医师报告病历，分析诊断、治疗 情况，提出需要解决的问题 会诊意见可将最后取得的意见归纳，及时在病程记录 中记载
首诊负责制
• 严格执行首诊负责制及岗位责任制，首诊接诊医生 必须认真检查和处理，并在病历中详细记录，诊断 明确 • 由于许多疾病以疼痛为首诊症状，对其它专科疾病 的患者，可转他科诊治 • 诊断有疑问者，可请有关科室会诊，不得借故不给 检查或处置
住院医师查房
• 主要任务：密切观察病情变化，在诊疗计划原则下对病情作 对症处理，遇疑难复杂问题及时报告上级医师决定 • 每日至少查房二次：病情变化情况随时查房。特殊情况应在 病程记录中记载，并向上级医师报告 • 检查医嘱执行情况和报告单：分析检验结果，提出进一步检 查或治疗意见 • 加强与病人的沟通：做好病人的思想工作，督促病人配合执 行医嘱，如按时服药，卧床休息，适宜活动、饮食要求等 • 做好上级医师查房前的准备：备好病历、影像检查片子、检 验报告和所需检查器材，上级医师查房时要报告病情，提出 要解决的问题，及时做好查房记录
要求
科主任查房由科主任组织进行，参加人员应有主任（副 主任）医师、主治医师、住院医师、护士长和有关人员 科主任每周至少查房一次。 查房前应准备好需提交科主任查房解决的疑难病例和问 题，并提前一天向科主任报告 科室应建立专用科主任查房记录本，详细记录科主任查 房情况 科主任查房应对查房结果进行小结和讲评
主治医师查房
•每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一 次，接到下级医师或
护士报告应随时到场重点查房
•对新入院、重危、诊断未明及疗效不好的患者进行重点检查和讨论，必 要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论
•检查病历并纠正错误记录
•检查医嘱执行情况及治疗效果，提出治疗及手术方案，决定出、转院问 题
等级医院评审与疼痛学科建设
南京军区总医院 南京大学医学院 李伟彦
国家标准
第一轮等级医院评审回顾
负面评价
评审后日常监测缺失
评审内容
• • • • 第一章 第二章 第三章 第四章 项 坚持医院公益性——6项 医院服务——8项 患者安全——10项 医疗质量安全管理与持续改——27
– 十三、疼痛治疗管理与持续改进
人 员 资 质
• 医师：
具备《医师资格证书》、《医师执业证书》，并具备麻醉科、骨科、 神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识 之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能
• 主诊医师：
应具有相关临床专业工作经历2年以上，须参加全国卫生专业技术资 格考试（疼痛学专业中级考试），成绩合格。已取得相应专业主治医 师资格者，应在在具有疼痛诊疗培训资质的医疗机构培训至少1年， 考核合格；副高以上职称者，经过3个月以上疼痛诊疗培训。
疼痛治疗管理与持续改进
4.1.1 实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规 定疼痛治疗服务的范围 评审标准 4.13.1.1 实施疼痛治疗医 院与医师需具备 卫生行政部门规 定的诊疗科目及 医师资质，疼痛 治疗服务范围有 明确界定 评审要点 【Ｃ】 1．有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。 2．有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。 3．执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格 范围相符。 4．有创操作实行资格授权制。
院内会诊
复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院内会 诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。
会诊前科主任应向医务处报告会诊情况，提出院内会诊的理 由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间。 申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前送应邀有关 人员，以便会诊人员作好准备。 院内会诊由申请科室科主任主持，院领导职能处室领导酌情 参加，医务处参加 院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主 持人做出诊疗决策。 申请科室有专人负责院内会诊记录，记录归入病历存档，包 括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意 和会诊意见结论。