四、查房记录


今日随张燕主任查房。患者未诉发热，咳嗽、 咳痰，查体血压112/66mmHg,颈部未扪及肿 大淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰 音，心腹查体无特殊，白血病融合基因未检 出检测项目融合基因。 张燕主任医师查房后指示,患者血象低，积极 联系成分输血对症治疗，纠正贫血及预防出 血，患者饮食差，加强营养支持治疗，今日 未化疗第 6 天，按计划用药，继观血象、体 温及体征变化。
五、处理办法

1、给予患者水化、碱化、促进循环、羟基脲降细胞对症 治疗，患者白细胞极高可积极予治疗性白细胞去除术治 疗，加用别嘌醇抑制尿酸合成； 2.给予患者下病危，嘱咐其绝对卧床休息并积极完善骨 髓相关检查； 3.患者入院查血生化肌酐偏高，结合既往病史及检查结 果请呼吸科及肾内科会诊协助治疗； 4.患者入院后仍有发热，体温控制不理想，经王季石主 任及何玲主任医师商议后，给予哌拉西林他唑巴坦抗感 染治疗； 5.患者老年，白细胞极高，属高危患者，预后差，向家 属交代病情严重性；
Hale Waihona Puke 六、存在的护理问题
1、有受伤的危险:出血 与血小板减少,白细胞浸润有关.
2、潜在并发症:化疗药物的不良反应.
3、有感染的危险:与粒细胞减少,化疗有关. 4、活动无耐力:与化疗,白血病引起代谢增高及贫血有关. 5、悲伤:与治疗效果差,死亡率高有关.
七.护理措施
1.卧床休息,选择清淡、少刺激、易消化的普食、 软食或半流质饮食.遵义至正确,规律用药.密切观 察病人病情的变化. 2.密切观察病人体温,保持病室内空气清新,物品清 洁,严格执行各项无菌操作,限时探视人数及次数, 保持皮肤清洁干燥,勤沐浴,更衣和更换床上用品.
3.合理使用静脉,首选中心静脉置管
4、活动无耐力：与血小板低有关
护理措施：1）卧床休息，协助其生 活护理 2）提供便器，减少能量消 耗 3）增强营养，鼓励进食 4）多与病人交谈吧，不使 病人孤独 评价：患者不因活动量减少而烦恼， 心理状况一般。
5、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
1）进高蛋白高维生素食物。 2）督促患者翻身，避免摩擦，讲解 其重要性。 3）保持床单位平整、皮肤清洁干燥。 4）垫水垫两小时更换一次。 评价：患者皮肤完整无破损
急性白血病
血液科护理查房
一.会议
讨论时间：2016.1.25 地点：血液科办公室 参加人： 记录人：
二、患者一般情况
姓名： 床号：09床 性别：男 民族：汉 职业：无 婚姻：已婚 出生地：重庆市 病史：既往健康 叙述者：患者本人及家属 入院时间：2016-1-24
三、主诉及现病史


一、主诉：下颌肿胀2周，检查发现白细胞升高1天。 二、现病史：患者两周前无明显诱因出现下颌肿胀，伴 疼痛，反复发热，只测体温最高40℃，偶有咳嗽，无明 显咳痰，不伴乏力、纳差，无胸闷、气促、心悸，无腹 痛、腹泻、呕血、黑便等不适，当时未予重视，于诊所 给予消炎输液治疗（具体不详），经治疗后症状无好转， 1+ 天前就诊我院，查血常规示白细胞 168.50G/L ，显著 升高为明确诊断及进一步治疗入院。患者患病以来，精 神、食欲、睡眠尚可，二便无特殊，近期体重无明显变 化。 三、既往史：既往体健，否认 “ 高血压、糖尿病、冠心 病、 ” 等系统病史。否认 “ 肝炎伤寒或副伤寒结核 ” 等传 染病史。否认药物过敏史。否认手术外伤史。预防接种 史不详。无输血史，具体血型不详。
6、舒适的改变：头痛、恶心呕吐
１）嘱患者卧床休息。 ２）保持病房安静。 ３）调节病房光线。 ４）必要时遵医嘱给予止痛药，疼痛 时观察疼痛的性质和频率。 5）遵医嘱予以止呕，观察呕吐物的 性质和量 6）指导进食，少食多餐。 评价：患者１０月１９号晚出现头痛、 恶心呕吐１０月２２号未再诉头痛和 恶心呕吐，现偶诉头痛 。
7、悲伤 与白血病治疗效果差有关
1）听患者倾诉，鼓励患者表达心里 的悲伤情绪。 2）向患者介绍以缓解的典型病例。 3）帮助患者认识不良的心理状态对 身体的康复不利。 4）与患者家属沟通，使患者感受到 家属的关心与支持。 评价:患者能正确对待疾病，悲观情 绪减轻。