朱禧星.现代糖尿病学,2000,282.
5
定 义 (2)
◆ 多数糖尿病中心认为：
DKA是在各种诱因作用下，胰岛素不足明 显加重，升糖激素不适当升高，造成糖、 蛋白质、脂肪以至水、电解质、酸碱平衡 失调而导致的高血糖、高血酮、尿酮、 脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒 等一系列症候群。
朱禧星.现代糖尿病学,2000,282.
随后静脉补钾2g
次日7am: 3.5 mmol/L 19
病理生理
◆ 携带氧系统失常 ：
直接作用：酸中毒时，低PH使血红蛋白和氧的亲
和力降低，血氧解离曲线右移，以利
于向组织供氧
间接作用：酸中毒时， 2，3-DPG降低，使血红
蛋白与氧的亲和力增加，血氧解离
曲线左移，不利于向组织供氧
通常直接作用大于间接作用，
但间接作用较慢而持久
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病理生理
◆ 周围循环衰竭和肾功能障碍：
肾灌注量↓ 少尿或无尿，严重者 可发生肾衰竭
严重失水，血容量↓ 酸中毒引起 微循环障碍 BP↓，低血容量休克
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病理生理
◆ 中枢神经功能障碍：
严重失水 循环障碍 渗透压升高 脑细胞缺氧
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临床表现
口干、多饮、多尿症状加重 食欲减退、恶心、呕吐 酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸) 皮肤弹性差，眼球下陷 严重失水，血压下降，尿量减少 烦躁、嗜睡以至昏迷 少数表现为腹痛，易误诊
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临床表现
◆ 根据血酸碱度分度：
CO2CP
mmol／l vol/dl
轻度 〈 20 〈 44 中度 〈 15 〈 33 重度 〈 10 〈 22
pH
〈 7.35 〈 7.20 〈 7.05
HOPE China Diabetes Education Program
24
实验室检查
◆ 尿：尿糖、尿酮强阳性，蛋白尿和管型尿±～＋
12
病理生理
◆ 高血糖：
胰岛素分泌下降 机体对胰岛素反应性降低 升糖激素分泌增多
13
病理生理
◆ 酸中毒：
DM 代谢 紊乱加重
Insulin↓↓
脂肪动员 分解↑↑
乙酰乙酸
β-羟丁酸 丙酮
β氧化
FFA↑↑
14
病理生理
◆ 严重失水：
明显高血糖加重渗透性利尿 大量酮体从肾、肺排出带走大量水分 蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢 产物排出，加重水分丢失 厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液 丢失，使水分入量减少
糖尿病急症
Diabetic Emergency
1
糖尿病: 一个增长中的全球危机
2003年全球有1.89亿糖尿病患者 预计到2025年全球将有3.24亿
增长72%
单位：百万
25.0 39.7 59%
10.4 19.7 88%
38.2 44.2 16%
13.6 26.9 98%
18.2 35.9 97%
6
酮体的生成
酮体主要在 Liver 生成 酮体三种成分:乙酰乙酸、丙酮、β羟丁酸
脱 羧 丙酮
乙酰乙酸
还 原 β羟丁酸
7
酮体生成的意义
酮体是供能物质 是一种有效的代偿机制 酮体生成超过氧化能力，形成酮症 大量消耗碱储备，引起DKA
8
发病率和死亡率
欧美文献报道DKA发病率为1型糖尿病的1～ 5%
1923年胰岛素问世以前，DKA患者死亡是不可
17
病理生理
◆ 电解质平衡紊乱：
其中血K+变化最为重要，可表现为：
Na+ K+ Cl-
低钾血症 血钾正常 高钾血症
18
典型病例
欧阳××，男，42岁，因多尿、多饮、 乏力半年，加重伴昏迷1天入院。
入院诊断：T2DM并DKA 血钾变化情况：
（入院时）7pm : 8.7mmol/L 12mn : 5.1 mmol/L
◆ 血： 血糖:16.7～33.3mmol/L,
有时可达55.5mmol/L 血酮体↑，≥4.8mmol/L CO2CP↓，PH↓ 电解质紊乱 血WBC↑，N↑ 血、尿淀粉酶可轻度升高
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INS (uU/ml)
实验室检查
◆ 但有的酮症酸中毒血糖无明显升高
30 浓 度 20
10
26
诊断
◆ 诊 断 依 据：
%
10
诱因
处理不当13% 饮食不当8%
原因不明35%
感染28%
11
病理生理
◆ DKA是一种“双激素病分泌相对或绝对不足,高血糖不能刺激胰岛素 的进一步分泌 升糖激素分泌过多,高血糖不能抑制过多分泌的升糖 激素
◆ 升糖激素包括胰升糖素、肾上腺素、糖皮质
激素和生长激素，其中胰升糖素的作用最强。
糖尿病乳酸性酸中毒
（ diabetic lactic acidosis,DLA）
3
糖尿病酮症酸中毒
（diabetic ketoacidosis,DKA）
是内科重要急症之一 是糖尿病严重的急性并发症之一 可作为糖尿病的首发表现
4
定 义 (1)
◆ Alberti于1974年提出如下定义：
严重的控制不良的糖尿病需要以 胰岛素和静脉补液紧急处理以及 血酮体（乙酰乙酸和β-羟丁酸） 超过5mmol/L者。
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输液
输液是抢救DKA首要的、及其关 键的措施，患者常有重度失水，可达 体重10%以上
◆ 原则：
开始通常用NS；当血糖降 13.9mmol/L 左右时改输5%GS，并 加入RI
81.8 156.1 91%
1.1 1.7 59%
Adapted from Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.
2
糖尿病急症
糖尿病酮症酸中毒
（diabetic ketoacidosis,DKA）
高渗性非酮症糖尿病昏迷
（hyperosmolar nonketotic diabetic coma,HNDC）
避免的
现其死亡率已下降为5～10%，但非专业化的
医疗机构其死亡率则可高达19%
死亡率随年龄增加而升高
朱禧星.现代糖尿病学,2000,282.
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60 50 死 40 亡 率 30 20 10 0
在32名由于DKA死亡的患者中 患者年龄与死亡率的关系
7
10 32 304 3
年龄范围
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
DM诊断成 立 酮症存在
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鉴别诊断
◆ 脱水、休克的鉴别
要鉴别其他原因的脱水、休克。
◆ 意识障碍型
要鉴别Hypoglycemic coma、 HNDC、DLA、脑血管意外。
◆ 急腹痛型
要鉴别胰腺炎等急腹症
◆ 饥饿性酮症 28
治疗
◆ 目的：
◆ 原则：
纠正急性代谢紊乱 防治并发症 降低病死率
及时 合理 个体化