的告知患者（本人/近亲属/其
2.我愿遵守医院的有关制度，积极他代理人）。
2.我们保证恪守医德、尽职尽责、配合医生的治疗，已达到最好的
治疗效果。
严守规范，谨慎操作，争取最患者：
好的治疗效果。
主管医师：
上级医师：
____年__月__日近亲属（或其他代理人）
若由近亲属及其他代理人签字，还需就以下条框签字：
4、激光治疗前需散大瞳孔，若房角功能异常或房角狭窄者，散瞳孔可能出现眼压升高或青光眼急性发作，出现眼红、眼痛、视力下降等情况，此时需及时就诊，降眼压处理。
5、治疗完成后，仍需遵医嘱定期复查。
6、其他
医患双方签注意见
医方患方
1.我们保证已将患者病情及上述
1.经医师告知，我多上述情况已完各种可能发生的情况准确无误全知晓，我同意进行上述手术。
我受患者委托，有权就该协议内容签署意见。我与本人是关系。
近亲属或其他代理人：
____年__月__日医来自特殊检查姓名病案号
临床诊断：
双眼糖尿病性视网膜病变
根据患者病情，需要进行以下治疗：
眼底激光治疗
在治疗中可能会出现以下情况：
1、因病种类不同，激光治疗需多次间断进行，需患者耐心配合，性别年龄岁
才能见效。
2、患者在激光治疗时，可有轻度疼痛感及一过性视力下降，这些可自行恢复，并不影响效果及健康。
3、患者在激光治疗后大多数患者均能达到预期目的，说明激光治疗是有效的，但是少数患者可能出现反应性水肿、出血、渗出、视力下降等情况，这与患者原有眼底病的严重程度有关。