管道支撑
分项工程名称
管道沟槽支撑
验 收 部 位
厂房2车行次道管道
工程数量
223㎡
项 目 经 理
张忠好
技术负责人
王云
制表人
金家齐
施工负责人
杨文政
质量检验员
陈颖昊
交方班组
土方班
接 方 班 组
安装班
检 验 日 期
2015年12月12日
检 查 项 目
质量要求或
允许偏差（mm）
检 查 结 果
主控项目
1
支撑方式、支撑材料
日 期：
工程名称: 开九号路交开三号路东北侧地块（报业印务项目）-配套基础设施项目工程
G2-2
管道沟槽撑板、钢板桩支撑施工检验批质量验收记录表
GB 50268-2008
工程名称
开九号路交开三号路东北侧地块（报业印务项目）-配套基础设施项目工程
施工单位
安顺建工集团有限公司
单位工程
名 称
管道
分部工程名称
符合设计要求
符合设计要求。
2
支护结构的强度、刚度、稳定性
符合设得妨碍下管和稳管
符合要求。
2
支撑构件安装
应牢固、安全可靠，位置正确
符合要求。
3
沟槽中心线每测的净宽
不应小于施工方案设计要求
符合设计要求。
4
钢板桩轴 线
位移
≤50mm
符合设计要求。
垂直度
≤1.5%
符合设计要求。
致：四川省城市建设工程监理有限公司（建设单位）
我单位已完成了厂房2车行次道管道沟槽回填工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：
1、沟槽回填（柔性管道）施工检验批质量验收记录
承包单位（章）：安顺建工集团有限公司
项目经理：
日 期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
工程名称: 开九号路交开三号路东北侧地块（报业印务项目）-配套基础设施项目工程
施工单位
检查评定结果
经检查，主控项目全部合格，一般项目均符合规范规定要求，评定为合格。
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按GB50268-2008的要求详实描述。
管道沟槽回填报验申请表
管道沟槽支撑报验申请表
致：四川省城市建设工程监理有限公司（建设单位）
我单位已完成了厂房2车行次道管道沟槽支撑工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：
1、管道沟槽撑板、钢板桩支撑施工检验批质量验收记录表
承包单位（章）：安顺建工集团有限公司
项目经理：
日 期：
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：