医院感染病例报告制度1. 住院病人发生医院感染，应由主管医生于24 小时之内电话报告医院感染管理科。

主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》( 随医嘱送至护士站存放) 。

2. 由医院感染管理科收卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。

3. 凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。

4. 疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。

5. 出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24 小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

6. 医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。

医院感染流行、暴发处置原则1. 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。

2. 医院感染管理科进行流行病学调查处理:(1) 证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。

(2) 查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

(3) 查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

(4) 制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

(5) 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述; 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

(6) 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3. 报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

(1) 协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

(2) 组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。

(3) 根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。

4. 当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

5. 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

手卫生管理制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下:1. 严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。

2. 对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。

3. 不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求:(1)I 类和II 类区域医务人员的手卫生要求应?5cfu/cm2 。

?类和?类区域包括: 普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。

(2)? 类区域医务人员的手卫生要求应?10cfu/cm2 。

?类区域包括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

(3)? 类区域医务人员的手卫生要求应?15cfu/cm2 。

?类区域包括感染性疾病科及病房。

4. 医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、人流室等重点部门应采用流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染。

5. 进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。

6. 手卫生方法: 医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。

在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手; 当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。

7. 洗手后可使用无菌纸巾擦手，若使用擦手毛巾，则盛装无菌巾的容器应当定期消毒。

8. 每季度或怀疑感染流行暴发与医务人员手有关时及时对相关医务人员进行手卫生消毒效果监测。

医疗废物管理制度医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

根据国家《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物包装物、容器标准和标识》等相关文件，结合本院实际情况，制定本制度。

1. 由医院感染管理科、总务保卫处、护理部、后勤产业集团负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

2. 生活垃圾置黑色垃圾袋中，由专人定时收集，院内用密闭容器按固定线路进行运送，不能污染环境。

集中收集后的生活垃圾应请环保部门及时运走，如无法及时运走的生活垃圾，必须置密闭容器中存放。

3. 治疗室内的废物筒应加盖或置存放柜内，分生活垃圾、医疗废物、利器盒等。

未被污染的废弃物( 如药品外包装，输液器、注射器外包装等) 可以当作生活垃圾处置。

敷料、棉签、玻璃安瓿、破碎玻璃器皿分别置于套有黄色垃圾袋的容器中，小心处理以免损伤。

放射性与细胞毒的废物置红色垃圾袋中。

4. 输液瓶虽不属于医疗垃圾，但应作为危险物科内专人管理、登记，专人( 玻璃瓶由药剂科收集; 塑料瓶由总务保卫处收集) 负责收集、登记，并交于有资质的机构集中处置。

5. 临床产生的医疗垃圾必须置黄色垃圾袋中，当装满3/4 时扎紧袋口后放入专用医疗废物暂存容器中，盛装医疗废物的每个包装物应防渗漏，外表面粘贴有明显警示标识和警示说明的标签; 并贴封口贴( 注明产生地点、时间、类别、重量、及需要的特别说明) 。

科室内的医疗废物暂存地应粘贴医疗废物标志。

6. 废弃后的注射器与输液器的针头等利器放入利器盒，由专人进行统一调换，减少工作人员针刺伤的发生。

7. 除去针头的针筒、输液器应放入套有黄色垃圾袋的筒中，由专人收集、称重、记录( 在封口贴处及记录本上) ，临床科室每日固定责任人签名认可，并存留交接单。

暂存处由专人收集、堆放，并与收集人员交接、记录，避免流失和减少环境污染; 及时核对科室收集总量应与运出医院的总量一致，以免流失。

8. 被血液、体液污染的口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、便盆等按医疗废物处理。

9. 实验室、病理科、手术室等的检验物、标本、断肢及接种动物应按病理性废物处理。

病原体的培养基、菌种等高危废弃物，应先进行压力蒸汽灭菌后，再按医疗废弃物处理。

10. 传染病病人产生的废物及特殊感染垃圾应当使用双层黄色垃圾包装袋，并及时密封，贴封口贴，并注明。

11. 放入包装物或者容器内的各类废物不得取出。

包装物或者容器外表面被污染，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

12. 禁止将医疗废物与生活垃圾混合，如不慎将生活垃圾混入医疗废物中，则按照医疗废物进行处理。

13. 医疗废物由医院专人、定时、固定线路、密封容器进行收集、运送，不能污染环境。

每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

14. 医疗废物收集人员负责登记各部门医疗废物的产生量( 袋数及重量) ，并请该部门人员确认。

医疗废物装箱时，箱外要标明袋数，并加以登记。

15. 垃圾收集人员应做好必要的防护，如工作衣、手套等。

应及时清运，按规定的时间和路线送至指定暂存地。

16. 医院集中存放医疗废物的房间必须上锁，避免流失。

17. 垃圾房应每天进行清洗、消毒，外墙粘贴有明显的医疗废弃物警示标识、“禁止吸烟、饮食”的警示标识和医疗垃圾管理制度、工作程序，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

储存容器应绝对密闭，防止渗漏和雨水冲刷。

有上下水、洗手等设施。

18. 废弃的麻醉、精神等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行; 批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。

19. 任何人不得将医疗废物自行外运、外卖，医疗废物定期(48 小时内) 由医废处置中心回收、焚烧，必须做好详细记录，内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。

登记资料至少保存3 年。

20. 发生医疗废物处理事故后，按照医院制定的应急预案、医疗废物安全处置有关的规章制度处置，在48 小时内上报省卫生厅和环保局; 导致1 人以上死亡或者3 人以上健康损害的，在24 小时内上报，并采取相应紧急处理措施; 导致传染病传播或者可能传染病传播时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

医务人员职业防护制度一、标准预防认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者. 必须采取防护措施。

其基本特点为:1. 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2. 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

3. 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

二、标准预防的措施1. 洗手: 接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手，遇有下述情况必须立即洗手，如摘除手套后;( 接触病人前后) 可能污染环境或传染其他人时。

2. 戴手套: 接触病人的上述物质及其污染的物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应戴手套; 对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。

3. 上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、粘膜和衣服的污染。

4. 被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理。

重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和消毒。

5. 污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与粘膜，以防污染衣物及微生物传播。

6. 锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。

7. 医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。

8. 污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。

三、医护人员的防护要求1. 基本防护:防护对象: 在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。

着装要求: 工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

2. 加强防护:防护对象: 进行体液或可疑污染物操作的医护人员，传染病流行期的发热门诊的工作人员; 转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。

着装要求: 在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品。

隔离衣: 进入传染病区时。

防护镜: 有体液或其他污染物喷溅的操作时。

外科口罩: 进入传染病区时。

手套: 操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤粘膜的操作时。

面罩: 有可能被病人的体液喷溅时。

鞋套: 进入传染病区时。

3. 严密防护:防护对象: 进行有创操作，要给特殊感染病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。