浙江省医疗器械经营企业许可证
注销申请表
企业名称（盖章）：
法定代表人（签名）：
许可证号码：
联系电话：
申请日期：
填表说明
一、本表为A4纸大小，用钢笔或签字笔认真填写，字迹工整、清楚，不得涂改。或输入电脑直接打印。
二、本表由持证单位填报，非法人分支机构申请注销，由其上级法人企业申请填报并盖章。
三、本表适用于持有《医疗器械经营企业许可证》企业，申请企业可在浙江省食品药品监督管理局网站下载使用。
企业基本情况
持证单位
（盖章）
注册地址
仓库地址
法定代表人
企业负责人
质量负责人
经营类别
经营方式
许可证号
许可证流水号
许可证有效期
自年月日至年月日
注销原因
审批意见
市局审核意见
年月日(盖章)
终审意见
经办人:年月日
处室责人:年月日
分管局长：年月日
公示期
自年月日至年月日
公示结果