IACUC编号：
负责人：
实验动物管理和使用委员会
年 月 日
■教学实验课程内容复印件
动物要求
□清洁级□SPF级□其他（请说明）
动物实验类别
□常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性）
□非常规（请注明）
拟动物实验日期年 月至 年 月课 Nhomakorabea承担老师姓名
移动电话
电子邮件
实验负责人姓名
移动电话
固定电话
二、动物实验概况
教学动物使用的目的和必要性（详细填写）：
承诺人(打印姓名：)签名：年月日
申请人所在单位教学管理部门意见
（请教学管理部门对申请人所提交的审查申请表等材料进行审核确认）
材料属实，准予报送伦理审查。
所在院系负责人:
（盖章）
年月日
XX大学实验动物使用和管理委员会审查意见
经过实验动物伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定，特此证明。
XX大学实验动物使用审查申请表（教学动物版）
（正反面打印，请将申请表控制在2页内）
申请日期（申请者填写）
受理日期
IACUC编号：
一、教学基本信息（每个教学课程一个申请）
教学课程名称
动物品种：
□小鼠□大鼠□犬□兔□豚鼠□牛蛙□其它
申请类别：
□现开展的教学课程□新开展教学课程□其他（请注明）
动物实验的提交：
动物尸体处理
■委托动物实验设施所属单位统一处理□自行处理（请说明）
涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求（没有请填“无”）
三、信息公开和保密要求
四、对管理和使用委员会有无回避要求
五、教学负责人及团队承诺：
我承诺所提供审查的资料真实可信，我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，按照申请原因正当使用审查批件，如违反规定，自愿承担一切后果。
动物实验内容、方案概况、分组情况、每组人数和观察指标（详细填写，尤其是所有对活体动物的操作）：
选择实验动物级别、种类和数量的依据及原因：
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施：
仁慈实验终点指标
安乐死方法
□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头□过量麻醉（麻醉剂、用量及用法）
□其他方法（请说明）