一、工业企业零直排调查记录表
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二、生活小区入户“污水零直排”调查记录表
调查者：记录者：填表时间：第页，共页
调查区域序号
中心经纬度经度
维度
地址
联系人联系
日均用水量（t/d）日均污水排
放量（t/d）
常住户数/人
数
尾水去向
调查式□入户通水调查□询问住户
住户排污点1 厨房排出口排入□WS □YS 错漏接情况：□正确□错接□漏接
2 化粪池排出口排入□WS □YS 错漏接情况：□正确□错接□漏接
3 洗手槽排出口排入□WS □YS 错漏接情况：□正确□错接□漏接
4 屋顶（露台）排污口排入□WS □YS 错漏接情况：□正确□错接□漏接
5 阳台排污口排入□WS □YS 错漏接情况：□正确□错接□漏接
雨污合流
情况
□1厨房□4屋顶（露台）洗手槽与雨水管合流
存在的问
题及照片
三、农村污水终端整治
集中纳管区域的村庄/社区生活污水排放情况调查记录表
调查者：记录者：填表时间：第页共页
2、如没有日均污水排放量，则根据日均用水量进行折算；
3、存在的主要问题包括：应纳未纳，污水收集率低（少于70%），居民化粪池污水未接入，排水管网破损、渗漏、混接、错接、淤积、堵塞，.. s ..
工业、畜禽等污水非法排入，外围排水管网不联通，等等。

根据调查实际情况填写。

分散式处理区域村庄/社区生活污水排放情况调查记录表
调查者：记录者：填表时间：第页共页
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2、存在的主要问题包括：污水收集率低（少于70%），居民化粪池污水未接入，排水管网破损、渗漏、混接、错接、淤积、堵塞，工业、
畜禽等污水非法排入，污水处理设施出水未达标，等等。

根据调查实际情况填写。

四、公建单位“污水零直排”调查记录表
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五、六小行业“污水零直排”调查记录表
调查者：记录者：填表时间：第页共页
1、餐饮业：须设置地埋式三仓隔油池。

1）最小有效容积不应小于1.05m³；2）面积达到200㎡的，隔油
池有效容积不应小于2 m³；3）面积达到2000㎡以上的，隔油池有效容积不应小于3m³。

2、洗车行业车辆车辆冲洗污水：须设置三级自然沉淀池。

1）少于4只高压水枪同时冲洗车辆的，污水沉
淀池有效容积不应小于5.4m³；2）8只高压水枪同时冲洗，污水沉淀池有效容积不应小于9.6m³。

3、旅馆、美容美发、洗浴足浴业：须设置毛发收集井。

4、其他类：若有食堂，需参照餐饮行业设置隔油池；若有冲洗污水，需参照洗车行业设置沉淀池。

若有地
面冲洗。

5、地面冲洗污水：可参照综合市场，设置沉淀池。

六、餐饮集中区及夜市摊点“污水零直排”调查记录表
调查者：记录者：填表时间：第页共页
1、餐饮业：须设置地埋式三仓隔油池。

1）最小有效容积不应小于1.05m³；2）面积达到200㎡的，隔油
池有效容积不应小于2 m³；3）面积达到2000㎡以上的，隔油池有效容积不应小于3m³。

2、地面冲洗污水：可参照综合市场，设置沉淀池。

七、在建工地“污水零直排”调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页
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2、在建工地有食堂的，食堂排水必须经过隔油池后排入污水管网，隔油池设置参照餐饮行业标准。

3.工地车辆冲洗污水，需要进行三级自然沉淀处理后才准排放，少于4只高压水枪同时冲洗车辆的，污水沉淀池有效容积不应小于5.4m³。

八、综合市场“污水零直排”调查记录表
淀池有效容积不应小于4m³。

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九、其他公益性建筑“污水零直排”调查记录表
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2、上述场所中若有食堂的，隔油池标准参照餐饮行业。

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十、屠宰场“污水零直排”调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页
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十一、畜禽养殖场（户）“污水零直排”调查记录表
调查者：记录者：填表时间：第页共页
2、如没有日均污水产生量，则根据日均用水量进行折算；
3、存在的主要问题包括：应纳未纳，超标、超量排放，部雨污、清污不分，部排水管网破损、渗漏、混接、错接、淤积、堵塞，污水处理设施出水未
达标，畜禽粪便未妥善处置，污水非法排入市政污水管网，外围排水管网不联通，等等。

根据调查实际情况填写。

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十二、水产养殖场“污水零直排”调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页
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注：1、养殖尾水入网情况需包括合流入网、分流入网、排入哪条道路及排入结点等信息；
2、如没有年均养殖尾水排放量，则根据年均用水量进行折算。

十三、农业种植（茭白种植）“污水零直排”调查记录表调查者：记录者：填表时间：第页共页
注：1、污水入网情况需包括合流入网、分流入网、排入哪条道路及排入结点等信息；
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2、如没有日均污水排放量，则根据日均用水量进行折算。

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