《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定评价电子病历应用水平的目的全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
什么是电子病历？不同的认识狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）广义：使用电子化处理医疗中的全部记录电子病历基本规范的定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
评价侧重什么方面？评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估CMS：EHR 推进激励计划阶段1：数据采集和共享阶段2：高级临床信息处理阶段3：提升医疗服务产出第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)医务人员满足：25个有效应用项目（15基本、5/10选择）6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）医院满足：24个有效应用项目（14基本、5/10选择）15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分应用水平等级的描述0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用分级评估方法细化能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法1、局部系统功能与应用的评估考察每个具体项目的功能与应用情况2、整体系统的评价考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目不同的信息系统功能划分差异较大使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响各个项目的功能要求依据规范与标准按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目病房医生：医嘱处理等7项病房护士：医嘱执行、护理记录等3项门诊医生：处方处理等7项检查科室：检查预约与登记等4项检验科室：标本处理等3项治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项医疗保障：血液、药品处理等4项病历管理：病历质量控制 1项电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础 11%保障 14%医技 临床 45%临床医技保障基础30%考察项目的作用通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题每个考察项目按照 0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为 0—7 分每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。
计算各级别人次数与全部出院病人数比例。
3 （1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示4 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查5 （1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈6 （1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能7 （1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查1.2、有效应用与评分方法有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围，避免出现局部应用影响整个评价的情况有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。
重点考察这些标准项目应用的比例，按照%作为评价分数有效应用评分有效应用考察应用的比例：分母：应该应用项目的人次数分子：实际应用项目的人次数检查、检验项目如何计算应该应用项目的人次数？规则：需要有报告的检查、检验项目都应该纳入应该应用的人次数所有检查、检验报告的内容是需要纳入病历电子病历的内容有效应用评分例子医院中各种检查目总计每天有3000人次，检查报告项目实现功能情况和人次如下：普通放射检查1000人次，达到4级功能CT检查200人次，达到4级功能MRI检查100人次，达到4级功能超声检查500人次，达到4级功能心电图检查1000人次，达到3级功能消化内窥镜100人次，达到2级功能血管造影50人次，0级核医学50人次，0级有效应用评分例子项目序号工作角色业务项目功能有效应用评分综合评分评分%20 检查科室检查报告0 3.331 02 3.333 33.34 605 06 07 01.3、考察项目的综合评分方法综合评分：功能评分*有效应用评分医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分252分）作为医院的总分，反映医院电子病历综合应用水平综合评分的例子项目序号工作角色业务项目功能有效应用评分综合评分评分%20 检查科室检查报告0 3.33 01 0 02 3.33 0.0673 33.3 14 60 2.45 0 06 0 07 0 0综合评分的例子刚才的例子：检查科室角色中检查报告项目的应用水平评分结果为：0x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60 = 3.4672、整体系统的评估与分级方法在项目表中列出各个级别的基本项目、选择项目，达到某各级别必须满足总分满足该级别最低总分实现全部基本项目，每个基本项目应用范围达到80%以上实现最低要求的选择项目，每个选择项目应用范围达到50%以上基本项目适应医院的差别，项目划分为“基本项目”与“选择项目”基本项目是电子病历系统中的核心功能医院要达到某个级别所必须实现的功能，必须全部满足举例序号工作业务角色项目主要评价内容评价评分类别35 无电子身份认证0 35 各个系统有独立的身份认证 135 临床应用的电子病历系统（住院医师站、门诊医师站、护士站）有统一的登录与身份认证23535 3535 35电子病历基础电子认证与签名（有效应用按系统数考察）重点电子病历相关系统（门诊、病房、检查与检验系统）有统一的登录与身份认证医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现可靠电子签名功能（1）所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名（2）重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现具有法律效力的第三方可信时间戳（1）全部电子病历系统在数据产生过程可实现可靠电子签名，如每个医嘱、每段病程记录、每个阶段的检查报告等345 基本6 基本7 基本选择项目选择项目的数量：要求达到某级别以上的项目数量（基本项目+选择项目）应该超过总项目数的2/3。
约为26项（总项目为37项）选择项目：医院可选择实现的功能，不同医院可以有不同的选择有最低实现数量要求基本项目与选择项目等级内容基本项目选择项目最低总分（项）（项）（分）0级未形成电子病历系统-- -- -- 1级初步数据采集 6 18/29 27 2级部门内数据交换11 13/24 603级4级部门间数据交换，初级医疗决策支持全院信息共享，中级医疗决策支持18 8/1919 8/18851205级统一数据管理，各部门系统数据集成21 8/16 1406级7级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持完整电子病历系统，区域医疗信息共享24 6/13 24 6/1170 210三、分级评分结果的分析与应用医嘱处理病房检验申请病房检验报告病房检查申请病房检查报告病房病历记录病房医疗知识病人管理与评估医嘱执行护理记录处方书写门诊检验申请门诊检验报告门诊检查申请门诊检查报告门诊病历记录病房医疗知识申请与预约检查记录检查报告检查图象标本处理检验结果记录报告生成治疗记录手术预约与登记麻醉信息监护数据血液准备配血与用血门诊药品病房药品病历质控病历数据存储电子认证与签名访问控制灾难恢复各个考察项目等级分布情况医院中各项目等级分布情况图可帮助医院直 观了解电子病历应用需改进的内容7 6 5 4 3 2 1 04.03.63.63.03.03.02.61.70.00.0 0.03.83.80.20.00.0 0.03.72.82.0 2.01.7 1.63.02.82.02.02.0 0.40.0 3.03.0 3.01.41.00.01.6。