术后3月随访
8
术后3月随访
9

术后3年随访
双侧髋臼重建
10
非股骨短缩截骨全髋关节置换
2002年11月因右侧股骨骨巨细胞瘤行THR
2010年3月随访
23cm
11
术后7年功能状况
12
临床路径的建立
术
前
高效
修正 量产 标准
术 后
六
规范
月
13
临床路径的基本内容
关节置换术的适应症与禁忌症（髋/膝）
15
女性 51岁
临床路径的实现途径
病种区分
1.类风湿性关节炎 2.老龄股骨颈骨折 A骨性关节炎 4.DDH创伤性关节炎 5.THR股骨头缺血坏死
科室学习
1.制做专业幻灯片 2.周二晨全科学习 3.掌握,才能收治病人
实践改进
实践是检验的金标准
16
2009新增
对于患侧肢体短 缩超过2cm的全 髋关节置换患者 术前体位使用特 制会阴部挡板
➢ 控制关键的质量环节，才
能真正将高效实现的量产
牢固控制在优质的生命线
上。重点对实现流程的可
操作性设计中面临的技术
性难点进行反复讨论。确
保流程中的每一个细节能
够得以实施。
5
外侧副韧带股骨止点滑动截骨术
6
严重屈曲挛缩畸形
术前屈曲挛缩
7
术后1周
男性 24岁
双侧短缩7.6cm
小粗隆下短缩截骨2.3cm
术前物理检查与模板化病历
术前计划：
常规实验室化验项目
辅助检查项目
术前、病史询问
X片模板测量
术前准备
术后医嘱
复查项目
功能锻炼
出院安排
14
随访计划
特点
➢ 路径化操作图表，在 关键节点处充分考虑 可能发生的情况，并 指向解决路径，简洁 明了，强调可操作性。
➢ 量化评价指标，“红 绿灯”判断简明扼要。
25
抗凝药物
肝素 低分子肝素 Vit K 拮抗剂 Xa因子抑制剂
26
普通肝素及低分子肝素
肝素治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题 –活化部分凝血酶原时间(APTT) 异常（监测） –肝素诱发血小板减少症（监测、停肝素、补充血小板） –长期应用导致骨质疏松（围手术期）
肝素及低分子肝素的使用 –长期应用导致骨质疏松（围手术期) –根据体重调整剂量，皮下注射 –术后12-24h开始200U/kg，1/日或120U/kg，2/日
• 能引起肝素诱 导的血小板减 少症
• 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
• 长期抗凝治疗 者需换用华法 林
注射时疼痛且不方便
长期抗凝治疗者需换 用华法林
• 可能增加大出血风险
临床需要新型、口服的抗凝药物！ 29
Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.
低分子肝素 肠道外给药
2002
间接Xa因子抑制剂 肠道外给药
• 注射时疼痛且 不方便
• 治疗窗窄
• 疗效不可预测
• 能引起肝素诱 导的血小板减 少症
• 出血发生率高
• 长期应用有导 致骨质疏松的 风险
• 治疗窗窄
• 疗效不可预测
• 需要监测
• 出血发生率高
• 与许多药物、食 物之间存在相互 作用
• 注射时疼痛且 不方便
答：下肢深静脉血栓形成？
人工关节置换术后最严重的并发症是什么？ 答：术后死亡！
导致关节置换术后死亡的常见原因是什么？ 答：肺栓塞与心脑血管意外！
22
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
骨科大手术后VTE的发生率(%)
手术方法
THR
DVT
PTE
总发生率
下肢 近端发生率
总发生率
致命性发生率
42~57 18~36 0.9~28.0 0.1~2.0
对于70岁以上患者 术前常规检查动脉 血气分析
2009年9月
关节置换术后抗凝 治疗规范化流程
17
女性患者，73岁 ，左侧股骨颈骨折行THR， 术前检查心肺功能良好
肺
术后2小时出现患者氧饱和度降低，（吸氧5－
栓
10L/分）氧分压63.7-73.7mmHg之间，氧合指 数介于100－200；FDP：强阳性；D二聚体：
19
抗凝5周后CTA血管成像结果
术后5周复诊 患者无不适主诉
CTA显示 右肺动脉主干 右上肺动脉近段及 其远端分支管腔充 盈良好,栓塞部位 实现再通
20
问题一
当今外科医生最大的困扰是什么？ 医疗纠纷！
▪ 导致骨科医疗纠纷的常见原因是什么？
•
并发症、功能不满意
•
致残
•
致死
21
问题二
▪ 人工关节置换术后最常见的并发症是什么？
塞
4415ug/L
隐
转入ICU后予以氧疗和关节置换常规抗凝治疗，
匿
氧合功能逐渐恢复，术后14小时血气分析（3L/
分）：氧分压81mmHg饱和度97%
全程生命体征平稳,无胸闷气促，无突发胸痛，心 电图、胸片未见明显异常.术后予以规范化抗凝
18
术后48小时CT血管成像结果
右肺动脉主干近肺门处、右上肺动脉近段、上肺动脉主 干及其远端分支管腔充盈缺损；左脉干及其分支管腔可 疑充盈缺损。
➢ 标准化是高效的必由之路。 遴选出关节置换病人管理的 关键点予以重点关注，其余 环节则按照处置标准环节执 行。只有实现标准化，才能 井然有序、重点突出、全局 兼顾的管理好关节置换病人。
4
规范临床路径初衷
➢ 规范化是对标准化方案的 落实和改进的客观体现， 是对标准化方案进行质量 控制的基础。拟定的方案 如何实施、实施效果反馈 在临床工作中都需要形成 规范化的文本和指标。
27
Vit K 拮抗剂（华法林）
1-3日：3-4mg/日 3日后：2.5-5mg/日 定期监测PT，使INR在2.0-2.5，勿超过
3.0 （停药、VIT K1注射、血浆制品）
28
现有抗凝药物存在临床使用局限性
药物类型 给药途径
1930s
普通肝素 肠道外给药
1950s
维生素K拮抗剂 口服
1980s
TKR
41~85 5~22
1.5~10.0 0.1~1.7
HF
46~60 23~30 3.0~11.0 0.3~7.5
23
为什么术后要规范预防VTE？
临床 需要
指南 建议
循证 医学 支持
自我保护
24
26
预防措施
基本预防
– 手术及相关操作 – 基础病变 – 围手术期补液和药物应用
物理预防 药物预防
规范筑就VTE防护之城
--谈建立骨科手术临床路径的意义
第三军医大学附属西南医院 关节外科 杨 柳
1
主要内容
临床路径的建立 抗凝流程的建立 规范建立的意义
2
我科临床路径时间表
2009年
卫生部发布
2006年 我科临床路径初步建立
2004年
开始建立
3
规范临床路径初衷
➢ 以产业化思路指导科室工作， 量产的必须前提是高效，优 化的工作路径在不 断的临床实践重复中，习 惯成自然，实现医师工作 的高效性。