1．本表由工程施工单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构一份自存。

2．各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。

1．本表由工程施工单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构一份自存。

2．各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。

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1．本表由工程施工单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构一份自存。

2．各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。

3．本表由工程施工单位按单位工程填写，一式三份，两份分别交建设单位与监督机构一份自存。

4．各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。