基桩钻孔取芯委托检验协议书

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委托编号：第一联：公司（白）第二联：委托单位（蓝）

委托单位填写委

托

单

位

名称联系人

地址联系电话

邮编传真

工

程

概

况

工程名称工程地点

建设单位结构形式

设计单位

设计桩端

持力层

勘察单位基桩类型

施工单位桩身强度

监理单位设计桩径

见证人证书编号设计桩长

检测依据

（）JGJ 106-2003《建筑基桩检测技术规范》；（）DBJ 13-28-1999《基桩钻芯法检测技术规程》；

（）GB/T 50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法》

（）CECS03：88《钻芯法检测混凝土强度技术规程》

其它：

检测性质（）委托等单位选定；其它：

随附资料（）工程地质资料；（）基础设计图；（）桩位布置图；（）施工原始记录；其它：

报告发放（）自取（）邮寄（）其它：

其它声明

1、取芯的预定检测日期应能满足检测依据对龄期的要求。如客户要求提前检测，则表示客户

自愿承担由此产生的一切后果（包括导致检测结果不合格）。

2、检测前，客户应指派专人现场配合，并对试验桩位进行核对。

3、报告按规定日期出具。

我单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必须的配合并支付检验费用。

委托单位代表（签字）：年月日

本公司填写

检测收费人民币（大写）拾万仟佰拾元角分（¥：）预计完成日期年月日出具报告份数份

本公司保证检验的公正性并对检验报告负责，对委托单位实物及技术资料保密。

业务员（签字）：年月日

基桩钻孔取芯委托检验协议书（附表）

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委托编号：第一联：公司（白）第二联：委托单位（蓝）客户名称（签章）

序

号桩号

施工桩长

（m）

设计桩径

（㎜）

桩身混凝土

设计强度

设计桩底持力层

混凝土

灌注日期

取芯日期

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

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