急性左心衰竭的药物治疗
（4）乌拉地尔: 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
（5）ACEI类: 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者 不宜应用。（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉 应用，口服起始剂量宜小。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量，疗程至少6周， 不能耐受ACEI者可以应用ARB。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度A级）
急性左心衰竭的药物治疗
（3）rhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与
人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活 素。国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。
主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）， 从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下 增加CO，故将其归类为血管扩张剂。兼具多重作用 的治疗药物：可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用； 还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变 中的恶性循环。
（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）
rhBNP作用机制和代谢失活
cGMP
rhBNP
中性肽链内切酶
RA
RC
GC
GTP
cGMP
PKG-1
选择性的扩张血管、利尿排ห้องสมุดไป่ตู้、拮抗神经
内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护
GC = 鸟苷酸环化酶; cGMP = 环一磷酸鸟苷； GTP ＝ 三磷酸鸟苷； PKG-1 = cGMP依赖蛋白激酶; RA = 特异性A型利钠肽受体； RC ＝ C型利钠肽受体
＞36.7 有肺淤血
Ⅲ级 Ⅳ级
＜18 ＞18
≤36.7 ≤36.7
无肺淤血，有组 织灌注不良
有肺淤血，有组 织灌注不良
急性左心衰竭严重程度分级
3.临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
皮肤 干、暖 湿、暖 干、冷 湿、冷
肺部啰音 无 有
无/有 有
急性左心衰竭的诊断流程
基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改 变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧 饱和度＜90%）、超声心动图
初始治疗
有
初步诊断 （拟诊）
无
考虑肺部疾病或其他 疾病
进一步治疗
正常
BNP/NT-proBNP
异常
明确诊断，并作出心衰 分级、评估严重程度、 确定病因
急性心衰治疗方案
ESC2008心衰指南推荐的急性心衰治疗方案
（3）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表
明对降低病死率有益。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
病死率 0.5% 10～20%
35～40% 85～95%
急性左心衰竭严重程度分级
2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室 和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。
分级 PCWP （mmHg）
Ⅰ级 ≤18
CI （ml·s1·m-2）
＞36.7
组织灌注状态
无肺淤血，无组 织灌注不良
Ⅱ级 ＞18
急性心力衰竭(AHF)定义
• 急性心力衰竭(AHF)由于心脏结构或功能异常 导致：
– 心输出量减少 – 组织低灌注 – 肺毛细血管楔压(PCWP)增加 – 组织充血
• 临床上包括
– 新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史） – 慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）
急性心衰的临床分类
根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床 特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。
快速利尿
吸氧 吗啡…
血管扩张剂
急性心衰 正性肌力药物
European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
重症急性心力衰竭治疗流程
确定诊断 诊断流程 确定治疗
急性心力衰竭
紧急复苏
若濒死则行基础生命支持 和高级生命支持
患者痛苦或疼痛、躁动
是 止痛、镇静：吗啡
否 动脉血氧饱和度〉95%
1. 急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围
生期心肌病 （6）严重心律失常
2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰： （1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾
综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞等
动态评估
急性左心衰竭的药物治疗
（一）镇静剂 主要应用吗啡 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不
稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。 （推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）
急性左心衰竭的药物治疗
（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血
以及容量负荷过重的患者。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
（四）血管扩张药物 (1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏 心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特 别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） (2)硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休 克患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级）
急性左心衰竭严重程度分级
1.Killip分级：适用于急性心肌梗死患者，根据 临床和血流动力学状态来分级。
分级 Ⅰ级 Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级
症状与体征
无心衰
有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺 野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有 肺淤血
严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布 两肺（超过肺野下1/2）
心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿 （<20ml/h）
是 正常心率或节律
否
增加吸入氧浓度，
确定CPAP、IPPV
否 起搏、抗心律失常治疗
是
平均动脉压大于70mmHg
否 否
足够的前负荷
是
血管扩张剂
容量负荷过重考虑利尿剂
补液
必要时有创监测，如PAC
是
否
心输出量足够：逆转代谢性酸中
毒，静脉血氧饱和度〉65%，体
征显示组织灌注充分。
是
考虑正性肌力药或 进一步调整后负荷
急性左心衰竭的药物治疗
（五）正性肌力药物 （1）洋地黄类 此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对
急性左心衰患者的治疗有一定帮助。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （2）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐
渐增加剂量，短期应用。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
急性左心衰竭的药物治疗