（签章） 年 机构名称 转入 (盖章) 社会 保险 开户银行 经办 机构 开户全称 信息 银行账号 月 日
（签章） 年 欠费时间段 月 日
欠 费 情 况
1、经办机构按规定已告知缴费情况 2、已告知有欠费，并提醒按政策规定补缴。 本人签字： 年 经办机构审核人： 月 日
西安市基本养老保险参保人员转移申请表
个人编号 个 人 身份证号 基 本 户籍所在地 信 息 首次缴费时间 单位编号 转 出 单 位 意 见 单位名称 转移类型 □省内同一经办机构 □省外企业 □省内不同经办机构 □机关事业 姓名 性别 参加工作时间 联系电话 截止缴费时间 新 就 业 地 信 息 单位编号 单位名称 转入 单位性质 单位 意见 □企业 □机关事业
单位经办人： 注：1、城镇企业向机关事业单位转移时，‘新就业地信息’栏必须填写； 2、此表一式两份，转出单位一份，转出社保机构一份。