直肠癌的手术方式腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)适用于肛管癌、直肠下段癌(癌灶下缘距肛门缘7cm以内者)，或病人合并肛门失禁、出口梗阻性便秘等。

切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛周约3～5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口(人工肛门)。

现在有专门的人工肛门袋，护理方便，不影响社交和工作。

经腹直肠癌切除术(Dixon手术)：是目前应用最多的直肠癌根治术。

近年研究发现，直肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下切缘距肿瘤下缘3cm即可。

直肠吻合器的广泛应用，距肛缘6的直肠癌切除后多能成功地进行超低位吻合，扩大了直肠癌保肛切术的适应证，提高了保肛率。

经腹直肠癌切除、近端造口(人工肛门)、远端封闭手术(Hartmann手术)：适用于因全身一般情况很差、年老体弱，不能耐受Miles手术或直肠癌急性梗阻、肛门失禁等不宜行Dixon手术的直肠癌病人。

随着腹腔镜技术的提高和器械的改进，腹腔镜直肠癌切除术也在不断发展，根治效果不亚于传统的开腹手术，这种微创手术还具有创伤小、住院时间短、术后恢复快、腹壁疤痕小等优点病理1、早期直肠癌：早期直肠癌系指癌灶局限于直肠黏膜层和黏膜下层内的病变，一般无淋巴结转移，但癌肿侵至黏膜下层者，约有5%～10%可发生局部淋巴结转移。

大体所见可分为3型：A.息肉隆起型：外观为局部隆起的黏膜，可有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况，此型多为黏膜内癌;B.扁平隆起型：黏膜略厚，表面不突起或轻微隆起，呈硬币状;C.扁平隆起伴溃疡：如小盘状，表面隆起而中心凹陷，见于黏膜下层癌(图1)。

2、中晚期直肠癌：中晚期直肠癌系指癌组织浸润超过黏膜下层，达肌层及浆膜者，常伴有局部淋巴结转移。

可分为3型：A.隆起型：特点为肿瘤向肠腔内生长，状似菜花或息肉样，边界清楚，有带蒂和广基2种;B.溃疡型：又称局限溃疡型，状如火山口，形状不规则，边缘隆起，此型肿瘤组织向肠壁深部生长，易侵犯邻近器官与脏器或发生穿孔;3、浸润型：浸润生长为本型的特点，临床上可分成2种亚型，即浸润溃疡型和弥漫浸润型。

前者肿瘤向肠壁深层浸润，与周围分界不清;后者主要在肠壁内浸润生长，有明显的纤维组织反应，易引起肠管环状狭窄。

本型恶性程度较高，较早出现淋巴结转移，预后较差。

生理直肠上端与乙状结肠相连、下接肛管，长12—15厘米。

直肠上端的肠腔与结肠相似，其下端扩大成直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位，最下端变细接肛管。

直肠壁有丰富的直肠感受器，当粪便进入直肠后，牵张直肠壁和刺激直肠壁感受器，使排便冲动经盆神经和腹下神经传入脊髓腰骶段的初级排便中枢，同时上传到皮质引起便意。

若大脑经常抑制便意，使直肠对粪便的压力刺激逐渐失去敏感性，肠内容物在肠腔内停留时间长，使致癌物质对肠粘膜的接触和刺激时间延长，同时肠内容物中致癌物质的浓度增高，加强了致癌作用。

直肠癌早期仅限于粘膜层，长无明显症状，仅有少量便血及大便习惯改变，患者常不介意，癌肿发展后，中心部分破溃，继发感染，会出现大便次数增多，里急后重，便不尽感，出现大便带血或脓血便。

病情介绍2013年07月06日09时41分患者杨赐仁，男，65岁,因"解血便两月余"由门诊拟"直肠占位"于今日收住入院。

患者两月前出现大便带血，淡红色，量不多，3-4次/1天，排便2013前有肛门坠胀感，排便时肛门疼痛，无腹痛，无大便不成形，无粘液便，无里急后重，无头晕、头痛，无晕厥史，食欲佳，无乏力，消瘦明显，双下肢无浮肿.当时未重视，近日自觉症状渐加重，遂来我院求治，今日为进一步诊治，门诊拟"直肠占位"收住入院。

发病来，无晕厥、明显消瘦，无发热。

腹痛不明显。

刻下：患者无腹痛腹胀，无头晕头痛，无心慌胸闷，无发热，无恶心呕吐，无肛门疼痛，饮食一般，小便次数正常，大便次数3-4次/天，自觉消瘦，无乏力。

既往有痔疮病史，否认高血压病，糖尿病，冠心病病史，否认食物及药物过敏史，否认手术，外伤、输血史。

入院时：T 36.5℃，P 68次/分，R 18次/分，BP 125/68mmHg辅助检查：ECG：窦性心动过缓阿托品实验阴性2013-07-061P ：焦虑：与便血及对疾病的知识缺乏，环境陌生有关1I：1、入院时热情的接待患者，向患者及家属讲解病区的环境、管床医生及护士2、多关心病人，向耐心的解答病人所提出的问题，消除陌生感。

3、向病人解释病情，安慰病人，举例此类手术的成功案例，使患者消除紧张心理，树立战胜疾病的信心。

4多巡视患者，与患者沟通，尽快消除陌生感。

5.告诉患者做好肛门护理，保持肛门清洁干燥。

2P：知识缺乏：缺乏有关知识与年龄及对疾病的认识不足有关2I：1、嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生素且易消化的清淡食物，少量多餐。

2、指导患者学会有效咳嗽咳痰、深呼吸给予雾化吸入2次/日3、教会患者在床上大、小便的方法并指导其练习。

4、做好肠道准备，给予石蜡油10毫升3次/日口服。

5、注意保暖，防止受凉，引起咳嗽。

6、注意休息，保证充足睡眠。

7、测血压3次/日，确保血压在正常范围内。

2013-07-081O：患者每日睡眠在六小时左右，适应环境，熟悉管床医生及护士2O：1、患者每日进食清淡食物，食欲好，体重未减轻。

2、患者熟知深呼吸、咳嗽咳痰及床上大小便的方法。

3P：相关知识缺乏：对手术及麻醉知识不了解有关3I：1、给予备皮、皮试、备血、术前准备2、通知当日22点后禁食、禁水3、次日置胃管、尿管4、向患者介绍手术医生、手术方式、手术过程、麻醉方式5.告诉患者可能需作永久性人工肛门，可能会带来生活上不便和精神上的负担，讲明手术的必要性，关心病人，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。

6、嘱其保证睡眠，次日晨起后更换手术服2013-07-093O：患者了解手术过程，能够积极配合手术2013年7月9日：13:15患者在全麻下行经腹会阴联合直肠癌切除术，于17:30手术结束，术后转ICU治疗。

于7月10日15:30返回病房，由ICU带出左右盆底引流管各一根，左盆底引流出淡红色液体10 毫升，右盆底引流出淡红色液体 20 毫升，胃肠减压管一根，胃肠减压出黄褐色液体50 毫升，均接负压引流球引流中，尿管一根接引流袋引流中，肛门袋内大约有200毫升的褐色混悬液，测血压112/77mmHg，SPO2 99%，P 82次/分，医嘱予以一级护理，禁食，吸氧，TDP理疗每日2次，记录24小时出入量，连续3日出入量均为正常范围，由于患者术中出现应急性溃疡，血色素较低，转入第一天予红悬2个单位静脉输入，（患者血型为Ａ型，ＲＨ阳性），转入第二天查得患者血色素为84g/L，予红悬两个单位，血浆３４０毫升静脉输入，转入第三天查得血色素为70g/L，予红悬２个单位静脉输入，查得血色素为85g/L。

转入后第二天患者矢气已通，第四天肛门袋内出现粪便和褐色浑悬液,遵医嘱改流质饮食，患者进食萝卜汤，米汤和水各约20毫升，未诉腹痛腹胀。

转入第十一天右盆底引流管自行脱落，第十四天左盆底引流管拔出，有于会阴切口渗出液多，于转入第十七天接臀部引流管一根。

2013-07-104P：有出血的可能4I：1、严密监测生命体征，给予输血。

2、注意引流液的颜色、性状及量，若短时间内有大量出血或每小时引流超200ml，提示有活动性出血，及时告知医生3、密切观察切口敷料的清洁干燥情况4、密切观察肛门袋内有无渗血。

5P：疼痛，与手术创伤及麻醉药物消失有关5I：1、指导病人采取半体位，避免局部受压加重疼痛2、多关心病人，与其家属共同转移其注意力3、使用镇痛泵，减轻患者疼痛6P：舒适的改变：与术后活动受限及留置引流管有关6I:1、协助患者床上活动，帮助其取舒适卧位2、协助其料理个人卫生，更换清洁被服，保证床单的清洁干燥7P：有引流管脱落的危险7I：1、妥善固定引流管，防止滑脱2、嘱病人翻身活动时注意保护引流管，避免扭曲、折叠、滑脱3、注意观察引流管，做好班班交接8P：有便秘的危险8I：1.告诉患者多吃蔬菜水果。

2.遵医嘱予麻仁丸口服。

8O：患者肛门袋内出现粪便和褐色混悬液。

9P：潜在并发症泌尿系感染，肠粘连，切口感染9I：1、保持尿道口的清洁，每日清洁会阴部，保持尿管通畅，观察尿液性质，每3日更换尿管一次，拔管前试行夹管。

2.保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏。

2术后早期下床活动，鼓励患者在床上多翻身及活动四肢。

予以TDP理疗2次/日3、注意敷料的清洁干燥，若有血染及时更换，观察局部有无红肿热痛，及时通知医生。

遵医嘱使用抗生素及消炎药物预防感染。

4.教会病人和家属更换肛门袋，保持人工肛门清洁干燥，当造口袋的三分之一容量被排泄物充满时，应及时更换。

2013-07-144O：患者感觉疼痛轻微5O：患者感觉舒适，自主翻身活动6O:敷料干燥，引流正常，未发生大出血2013-07-158O：术后并发症：切口感染与腹部伤口与留置导尿有关2013-07-207O：患者右盆底引流管自行脱落通知医生，给予心理护理，密切观察敷料有无渗出液，若有异常，及时通知管床医生。

2013-07-23患者左盆底引流管拔除观察引流管入口处伤口情况，注意有无红肿、压痛等感染情况，保持敷料干燥，清洁，如敷料湿透，及时更换。

2013-07-26医嘱予留置引流管，妥善固定，嘱其活动时注意9P:知识缺乏9I: 1、向患者讲解术后的饮食，宜营养、清淡、易消化，少量多餐避免油腻、辛辣、刺激食物，多食新鲜蔬菜、水果、豆制品、蛋、鱼类等，吃饭时注意细嚼慢咽 2、注意大便情况2013-07-279O:患者了解术后饮食情况，会观察大便的方法10P焦虑：与担心手术后身体的预后情况有关10I：1、行心理护理，介绍相同或类似的病例，消除患者紧张情绪2、告知病人，这需要长时间与疾病斗争，并讲解有关的知识3、密切观察患者的身体变化，及时为患者解决和解释，所出现的问题出院指导1.伤口护理：拆线1周后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以沐浴为佳，注意勿搓揉伤口。

2.饮食护理：饮食要有规律，注意饮食卫生，不吃生、冷、坚硬、油炸食品，防止消化不良和腹泻；不抽烟喝酒，保持心情愉快。

3.对有刺激或带骨头的食物，进食要将骨头和次剔净，粗纤维的食物（瘦肉、芹菜、韭菜等）进食时要将纤维切断或嚼碎。

4.保持造口袋清洁干燥，定时更换。

注意观察大便的性状，颜色和量，若有异常，及时到医院复查。

5.适当运动，增强机体抵抗力。

6.出院后如有不适，请及时就诊。