14
编辑ppt
（一）以人为要素——事故频发理论 1919年格林伍德和伍兹提出，到1936年形
成理论。
观点：事故频发者的存在是工业事故发生 的主要原因
重点：分析什么样人员最容易发生事故
预防：减少事故频发者
15
编辑ppt
（二）因果连锁理论
1、因果连锁理论。系海因里希1931年提出——引出人的不安 全行为和物的不安全状态。
管 理 失 误
工 个作 人条 原件 因
不 不安 安全 全状 行态 为
事 故
伤 亡Leabharlann 博德的事故因果连锁理论博德认为：完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现 实的，需要完善的安全管理，才能预防事故的发生。而安 全管理中的控制包括对人的不安全行为和物的不安全状态 的控制，它是安全管理的核心。
贡献：把安全管理作为事故18的重要要素。
编辑ppt
3、亚当斯进一步完善了因果理论，提出基于 管理失误的事故理论，涉及了管理体制。
管理体制 目标
管理失误
现场失误
领导者在下 述范围决策 错误或没有 做决策：
增加特种设备事故调查处理制度要求
3
编辑ppt
《条例》恢复和确立了特种设备事故调查处理的职能。实 现了安全监察制度的闭环。
＋ 对设计、制造、安装、使用、修理、 改造、检验 七个环节的安全监察制度
事故调查处理 制度
4
编辑ppt
总局以115号令公布了《特种设备事故报告和调查 处理规定》。
《规定》是关于报告和事故调查处理工作的重要 规章，是《条例》关于特种设备事故报告和调查 处理的补充和细化。
第一讲
第一特部种分设：备事事故故及调预查防控工制作理要论求
13
编辑ppt
一、事故致因理论简介
预防事故，必须弄清事故发生的机理， 查明事故的原因——事故致因因素，从而 控制事故致因因素，防止事故发生。
历史上，随着社会发展、科技进步，人们 对事故规律的认识也是不断深入的，先后 形成多种事故致因理论。
10
编辑ppt
特种设备事故调查处理权限
特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门 组织事故调查组进行调查。 重大事故由国务院特种设备安全监督管理部 门会同有关部门组织事故调查组进行调查。 较大事故由省、自治区、直辖市特种设备安 全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进 行调查。 一般事故由设区的市的特种设备安全监督管 理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。
观点：工业伤害事故的发生发展是具有一定因果关系的事件 的连锁。像多米诺骨牌理论：一块骨牌碰倒了，引起一系列 的倒塌，最终导致事故。
重点：事故连锁关系到五种因素：遗传及社会环境、人的缺 点、人的不安全行为或者物的不安全状态、事故、伤害。
不
遗
人
传
的
环
缺
境
点
不安
安全 全状 行态
事 故
为
伤 亡
海因里希连锁论
6
编辑ppt
法律层面
《安全生产法》 基本法
法规层面
《生产安全事故报告
和调查处理条例》 国务院493号令
一般法
《特种设备安全监察 条例》
国务院549号令
特殊法
部门规章层面 安全技术规范层面
《特种设备事故报告和 调查处理规定》
总局115号令
《特种设备事故调查 处理导则》
总局135号公告
7
编辑ppt
需要说明有二： 一是493号令与549号令是共用关系，特殊法有规定的，按
特种设备事故调查处理 （一）
2010年3月
1
编辑ppt
前言
第一部分：事故调查工作要求
事故管理工作的历史沿革
2
编辑ppt
2009年1月14日，国务院第46次常务会议通 过了“国务院关于修改《特种设备安全监 察条例》的决定”，并以第549号国务院令 发布，于2009年5月1日施行。
增加高耗能特种设备节能监管的要求
16
编辑ppt
事故直接原因：人的不安全行为或者物的不安全状态。
预防措施：移去骨牌（事故）链中的一块，连锁被破坏， 就会中止事故。
贡献：首次明确提出人的不安全行为或者物的不安全状态 这个最重要、最基本的问题。
17
编辑ppt
2、二战后，博德用现代安全观点解释因果理论提出安全
管理是事故连锁链条中的最重要的因素。
11
编辑ppt
讲八个部分
➢ 特种设备事故及预防控制理论 ➢ 特种设备事故界定方法 ➢ 特种设备事故调查程序 ➢ 特种设备事故调查的组织与协调 ➢ 特种设备事故调查基本方法 ➢ 特种设备事故原因分析与责任认定 ➢ 特种设备事故调查报告、批复与结案 ➢ 特种设备事故分析与事故后的工作改进
12
编辑ppt
对特种设备事故定义和范围进行了界定
对特种设备事故报告和调查处理的程序进行了规 定
5
编辑ppt
总局第135号公告批准发布了《特种设备事故调查 处理导则》。
《导则》进一步对特种设备事故的定义，对事故 调查处理工作的组织、程序、方法和要求进行细 化，是事故调查处理的行政规范性文件。
《导则》既有程序的规定，又有管理的内容，既 有工作的要求，也有方法的要求。
8
编辑ppt
特种设备事故报告及调查处理权限
特种设备事故报告
发生特种设备事故后，事故现场有关
人员应当立即向事故发生单位负责人报告
；事故发生单位的负责人接到报告后，应
当于1小时内向事故发生地的县以上质量技
术监督部门和有关部门报告。
情况紧急时，事故现场有关人员可 以直接向事故发生地的县以上质量技术监 督部门报告。
9
编辑ppt
接到事故报告的质量技术监督部门，应当尽快核实 有关情况，依照《特种设备安全监察条例》的规定 ，立即向本级人民政府报告，并逐级报告上级质量 技术监督部门直至国家质检总局。质量技术监督部 门每级上报的时间不得超过2小时。必要时，可以 越级上报事故情况。
对于特别重大事故、重大事故，由国家质 检总局报告国务院并通报国务院安全生产监督管理 等有关部门。对较大事故、一般事故，由接到事故 报告的质量技术监督部门及时通报同级有关部门。
照特殊法执行，特殊法没有规定的，按照一般法执行。
二是关于事故调查处理的三部文件中，
《条例》侧重于实体，即事故范围、等级、调查组织和法 律责任要求；
《规定》侧重于程序，即事故报告、调查组织、调查内容、 批复结案等程序。
《导则》侧重于方法，即事故认定方法、调查组织方法、 现场调查方法、技术鉴定和损失评估方法、事故原因分析 和责任认定方法、调查报告书写方法、事故批复处理方法。