水肿的护理
泌尿内科陈欣水肿是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现。
分为两大类：一类是肾炎性水肿，其发生机制主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管的重吸收功能正常，从而导致“球。
管失衡”，引起水、钠潴留；毛细血管静水压增高而出现水肿。
特点：水肿常为全身性，而以眼睑、头皮等组织疏松处为著。
另一类是肾病性水肿，主要是由于大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿。
此外，部分病人因有效血容量减少，激活了肾素。
血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素分泌增多，从而进一步加重水肿。
特点：水肿一般较严重，多从下肢开始，由于增加的细胞外液量主要潴留在组织间隙，血容量常是减少的，故可无高血压及循环淤血的表现。
肾性水肿的发生机制:主要是由多种因素引起的肾排泄水钠
减少,导致水钠潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高,引起水肿。
钠水潴留是肾性水肿的基本机制,其相关因素为：
（1）肾小球超滤系数及滤过率下降,而肾小管回吸收钠增加导致钠水潴留。
（2）大量蛋白尿导致低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降使水分外渗。
（3）肾实质缺血,刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加,醛固酮分泌增多导致钠水潴留。
（4）肾内前列腺素产生减少,致使肾排钠减少。
肾性水肿的特点:疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿,以后发展为全身水肿,严重者可随患者体位的变动而移动,平卧者常见于头皮,半卧者常见于骶尾部、会阴、阴囊,甚至出现胸、腹腔积液,心包积液,纵隔积液,以致呼吸困难。
针对以上机制和特点,我们的护理要点如下。
1注意休息轻度水肿的患者应注意适当休息,严禁剧烈活动,对眼睑、面部水肿患者枕头应稍高些,双下肢水肿者,卧床休息时应抬高双下肢30°～45°,利于血液循环,减轻浮肿。
严重水肿者应绝对卧床休息,并应经常改变体位,有胸腹腔积液致呼吸困难者取半卧位,适当床上活动,防止肢体静脉血栓形成。
急性肾炎和肾病综合征患者应卧床至水肿消退,慢性肾炎可视水肿的轻重及血压、尿常规的正常与否来决定患者的活动量,待病情缓解和恢复期,可室外活动,如散步,做广播体操,打太极拳,以促进血脉流通,有利于早日康复。
2饮食护理水钠及蛋白质的合理摄入是肾性水肿患者饮食护理的重点,不合理的饮食势必导致病情加重,因此应积极地进
行饮食指导。
应根据病情给予低盐优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食,每日供给量1～1.5 g/kg体重,乳、蛋、鱼、瘦肉均可。
水肿明显和高血压患者应予无盐饮食,并禁食含盐食品,
如酱豆腐、咸菜、咸蛋等。
症状改善后给予低盐饮食(2～3 g/d)。
严重水肿者应严格控制入水量,开始利尿后可不必限制水的摄入,以防止过度脱水引起虚脱。
了解患者每日从饮食中摄入的水分量,鼓励患者多吃富含纤维素、维生素、微量元素的食物。
补充维生素D,多吃蔬菜水果等微量元素含量高的食品,给予低
脂饮食,注意经常调整食物的色、香、味和种类,可适当添加糖、醋等调味品。
3皮肤护理保持床铺整洁无皱褶,注意皮肤清洁,衣裤要柔软平整防止皮肤损伤。
每日用温水擦浴,避免使用刺激性清洁用品,擦时注意不要用力,防止损伤皮肤,导致局部感染,擦干后易受压部位如腰骶部、臀部少量擦涂爽身粉以保持皮肤干燥。
对于重度水肿有渗液者,更应保持水肿部位清洁干燥,勤更换
浸湿的衣物及被褥,每2 h翻身1次,并按摩受压部位,预防褥疮。
重度水肿者多因为移动不便,常在床上大小便,而使用利尿剂的
患者往往出现尿频,因此应保持患者外阴部清洁卫生,每次大小
便后清洗外阴,防止继发感染。
患者水肿部位感觉迟钝,对冷热痛等刺激不敏感,末梢循环差,皮肤温度较低,故常使用热水袋保温,应注意不要烫伤,用棉布或
毛巾包裹,温度低于60℃并应经常检查更换位置,查看局部有无变红,对变红的皮肤可局部外敷75%酒精纱布。
男性患儿易并发阴囊水肿,应绝对卧床休息,用棉垫或棉质毛巾托起阴囊,折叠大小应以阴囊水肿大小为准,高度以患儿舒适无下坠感为宜。
用滑石粉或爽身粉轻涂阴囊及大腿近阴囊处,以免擦伤皮肤,并保持局部皮肤清洁干燥。
肾性水肿患者还可因抵抗力低下而极易发生局部感染,继发疮疖,因此应保持个人卫生,嘱患者勤剪指甲,不要抓挠皮肤,皮肤瘙痒时可用炉甘石洗剂或碘伏涂擦止痒。
4穿刺护理患者做各种穿刺前皮肤要严格消毒,使用5～6号针头,避免医源性损伤,静脉注射前应先推开皮下水分,露出静脉,易于进针。
肌肉注射时也应先推开皮下水肿和组织间液后进针,使穿刺点不在各层组织的同一位置,拔针后可避免药液及组织液外渗。
各种穿刺后应用无菌棉球按压,延长按压时间,至液体不外渗为止,对严重水肿者,静脉输液应控制滴速和总入液量,以防止心力衰竭、脑水肿的发生。
对穿刺失败导致局部渗液者,可用50%硫酸镁湿热敷。
5 用药护理遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂，观察药物的疗效及可能出现的副作用。
使用激素和免疫抑制剂时，应特别注意交代病人及家属不可擅自加量、
减量甚至停药。
长期使用利尿剂可出现电解质紊乱如低钾、低氯血症。
呋塞米等强效利尿药有耳毒性，表现为耳鸣、眩晕、听力丧失，一般是暂时性的，也可发生永久性耳聋，应避免与链霉素等氨基糖苷类抗生素同时使用。
使用糖皮质激素的病人可出现水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、血糖升高、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质疏松、继发感染、伤口不易愈合，以及类肾上腺皮质功能亢进症的表现，如满月脸、水牛背、多毛、向心性肥胖等，应密切观察病人的情况。
使用环磷酰胺等免疫抑制剂时，容易引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道症状、旰功能损害、脱发等。
这类药物对血管和局部组织的刺激性较大。
服用糖皮质激素和细胞毒药物时应注意以下几点：①口服激素应饭后服用，以减少对胃粘膜的刺激；②长期用药者应补充钙剂和维生素D，以防骨质疏松；③使用CTX时注意多饮水，以促进药物从尿中排泄。
6生活护理保持房间内空气清新、流通,阳光充足,温度适宜,注意保暖,防止感冒,减少探视。
肾病综合征水肿患者机体抵抗力下降,应用大量激素后免疫力更为低下,易并发各种感染,造成病情反复,因此,应做好保护性隔离。
做好口腔护理,保持口腔清洁,每日饭后或睡前要用温开水漱口,或用碳酸氢钠漱口,发现有口
腔溃疡、咽炎、扁桃体炎等,要及时应用抗炎抗病毒药物。
7心理护理病人常有恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等心理失调表现,这不利于疾病的治疗和康复。
护理者应有强烈的责任心,
热情亲切的服务态度,首先给病人安全和信赖感,进而帮助其克
服不良的心理因素,主动向患者解释病情,让其了解水肿的原因,病理及转归预后等方面的知识,解除患者思想顾虑,避免情绪刺激,培养乐观情绪。
减少精神负担,使患者积极配合治疗,帮助解决实际困难,使其有亲切感和依托感,用良好的积极的心态面对疾病,增强战胜疾病的信心。
8 病情观察定期测量病人的体重，注意其变化情况。
观察水肿消长情况，有无胸腔、腹腔、心包积液的表现；有无急性左心衰竭的表现；有无剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、甚至神志不清、抽搐等高血压脑病的表现。
记录24h液体出入量。
监测尿量的变化，如经治疗尿量没有恢复正常，反而进一步减少，甚至出现无尿，提示严重的肾实质损害。
同时密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等变化。
9 保健指导告知病人及家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，以及如何保护水肿部位的皮肤等，解释限制水钠对水肿消退的重要性，与病人一起讨论制订符合病人治疗要求、而又能为病人接受的饮食计划。