急性硬膜外血肿26例临床治疗体会
发表时间：2015-04-08T13:44:33.730Z 来源：《医药前沿》2014年第32期供稿作者：谢勇[导读] 脑疝晚期，表现为双瞳孔散大、病理性呼吸、去大脑强直等。
幕下血肿出现共济失调、眼球震颤、颈项强直等。
谢勇
(黑龙江省宁安市人民医院 157400)
【摘要】目的：探讨急性硬膜外血肿临床治疗。
方法：对26例急性硬膜外血肿患者临床治疗方法资料进行分析。
结果：经治疗完全恢复24例，不全偏瘫生活能自理1例，死亡1例。
结论：急性硬膜外血肿原则上确诊后应尽快手术治疗，早期诊断，尽量在脑疝形成前手术清除血肿并充分减压，是降低死亡率、致残率的关键。
【关键词】急性硬膜外血肿；临床诊断；治疗
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）32-0142-02 急性硬膜外血肿的常见原因是颅骨骨折致脑膜中动脉或其分支撕裂出血，于颅骨内板和硬膜之间形成血肿，以额颞部及颞顶部最为常见。
血肿的大小、出血速度是影响病人病情的两大因素，出血速度快血肿迅速形成者，即使血肿量较小，因颅内压增高来不及代偿，早期即出现脑受压及颅内压增高症状。
选取2012年3月～2014年10月收治的急性硬膜外血肿患者临床治疗方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组收治的急性硬膜外血肿患者26例，其中男性22例，女性4例。
年龄最小2岁，最大65岁，平均年龄36岁。
致伤原因：:车祸15例，打击伤5例，坠落伤5例，牲畜踢伤1例。
本院就诊时间1小时～3天。
主要症状及体征:头疼23例，呕吐16例，典型意识障碍10例，一侧瞳孔散大3例，双瞳孔散大3例，偏瘫12例。
血肿量:30ml以下3例，30～50ml12例，50ml以上者11例，所有患者均经CT检查诊断为硬膜外血肿。
1.2方法
1.2.1手术治疗骨瓣或骨窗开颅硬膜外血肿清除术：适用于典型的急性硬膜外血肿。
脑膜中动脉或其分支近端撕裂、静脉窦撕裂等出血凶猛，短时间形成较大血肿，已经出现严重颅压高症状和体征或早期额叶钩回疝表现，应立即行骨瓣开颅清除血肿，充分减压并彻底止血，术后骨瓣复位，避免二次颅骨修补手术；若病人已处于双侧瞳孔散大、病理性呼吸等晚期脑疝表现，为了迅速减压，可先行血肿穿刺放出血肿的液体部分，达到部分减压的目的，再进行其他术前准备及麻醉，麻醉完毕后采用骨窗开颅咬开骨窗应足够大，同时行颞肌下减压。
骨瓣打开或骨窗形成后，即已达到减压的目的，血肿清除应自血肿周边逐渐剥离，遇有破裂的动静脉即电凝或缝扎止血；脑膜中动脉破裂出血可电凝、缝扎及悬吊止血，必要时填塞棘孔，血肿清除后仔细悬吊硬膜，反复应用生理盐水冲洗创面，对所有出血点进行仔细止血，防止术后再出血。
硬膜外血肿清除后，若硬膜张力高或硬膜下发蓝，疑有硬膜下血肿时，应切开硬膜探查，避免遗漏血肿。
清除血肿后硬膜外置橡皮条引流24～48小时。
穿刺抽吸液化引流治疗急性硬膜外血肿。
部分急性硬膜外血肿位于颞后及顶枕部，因板障出血或脑膜动静脉分支远端撕裂出血所致，出血相对较慢，血肿形成后出现脑疝亦较慢，若血肿量大于30ml，在出现意识障碍及典型小脑幕切迹疝之前，依据CT摄片简易定位，应用一次性使用穿刺针穿刺血肿最厚处，抽出血肿的液体部分后注入尿激酶液化血肿，每日1～3次，血肿可于2～5天内完全清除。
穿刺治疗急性硬膜外血肿应密切观察病情变化，及时复查CT，若经抽吸及初次液化后血肿减少低于三分之一或症状无明显缓解，应及时改用骨瓣开颅清除血肿。
1.2.2非手术治疗急性硬膜外血肿量低于30ml，可表现头痛、头晕、恶心等颅内压增商症状，但一般无神经系统体征；没有CT扫描时难以确定血肿的存在，经CT扫描确诊后，应用脱水、激素、止血、活血化瘀等治疗，血肿可于15～45天左右吸收。
保守治疗期间动态CT 监护，血肿量超过30ml可行穿刺治疗，在亚急性及慢性期内穿刺治疗，血肿多已部分或完全液化，抽出大部分血肿，应用液化剂液化1～2次即可完全清除血肿。
2 结果
26例急性硬膜外血肿患者经治疗完全恢复24例，不全偏瘫生活能自理1例，死亡1例。
3 讨论
急性硬膜外血肿的常见原因是颅骨骨折致脑膜中动脉或其分支撕裂出血，于颅骨内板和硬膜之间形成血肿，以额颞部及颞顶部最为常见。
急性硬膜外血肿的出血来源依次是脑膜中动脉及其分支、筛前动脉及其分支、脑膜中静脉、静脉窦、板障静脉或穿通颅骨的导血管等。
另外，硬膜与颅骨分离，硬膜表面微小血管破裂出血也可形成硬膜外血肿。
急性硬膜外血肿患者“中间清醒期”最为常见。
“中间清醒期”出现的原因是急性硬膜外血肿原发脑损伤比较轻，伤后短暂昏迷并短时间内清醒，而后血肿形成并逐渐增大，颅内压增高及脑疝形成，出现再昏迷。
原发性脑损伤严重时，伤后持续昏迷或仅表现意识好转后又进行性加重，无典型中间清醒期。
在昏迷或再昏迷之前，患者有剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动不安、血压升高、脉压差增大、心跳及呼吸缓慢等表现。
幕上硬膜外血肿压迫运动区、语言中枢、感觉区等脑功能区而出现相应的偏瘫、失语、肢体麻木等。
小脑幕切迹疝形成后，出现昏迷、血肿侧瞳孔散大、对光反应消失、对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性等。
脑疝晚期，表现为双瞳孔散大、病理性呼吸、去大脑强直等。
幕下血肿出现共济失调、眼球震颤、颈项强直等。
幕下血肿因颅后窝体积狭小，容易发生枕骨大孔疝突然出现呼吸、心跳停止而死亡。
急性硬膜外血肿原则上确诊后应尽快手术治疗，早期诊断，尽量在脑疝形成前手术清除血肿并充分减压，是降低死亡率、致残率的关键。
目前，县级以上医院普及了CT，CT扫描使早期诊断成为可能，且使手术时机及方式发生了一定变化，CT可清晰显示血肿的大小、部位、脑损伤的程度等，使穿刺治疗部分急性硬膜外血肿成为可能，且可连续扫描动态观察血肿的变化，部分小血肿可保守治疗。
幕上硬膜外血肿病人如果未昏迷、没有局灶性神经损害、血肿厚度小于15mm，中线移位小于5mm，出血量小于30ml，后颅窝外伤性占位性病变病人如果无神经功能异常，CT扫描显示伴或不伴有占位征象，在创伤中心严密的监测下以及CT定时复查下可以行保守治疗。
保守治疗的病人在伤后6～8小时内应行CT复查。
颞部硬膜外血肿保守治疗效果不理想的可以考虑手术治疗参考文献
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