三．病历分析病历一：张某，男，56岁，干部，因反复呕血、黑便2天加重2小时予急诊入院。
患者于昨天吃饺子及饮酒少量后出现呕吐鲜红色血液约100ml，而到当地医院就诊，在医院又解黑便2次，当地医院诊断“上消化道出血”予以止血输液（药名不详），第二天即入院前2小时重又呕吐暗红色血液及血块约1000ml，既而出现神志模糊，烦躁不安而转来本院急诊入院。
既往：乙肝（小三阳），个人史：平常少量饮酒入院体查：慢性重病容，神志模糊，烦躁不安，P100次/分，BP90/60mmHg，未见肝掌及蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，心肺（－），腹平软，无压痛及包块，肝脾未及，移动性浊音（－），双下肢无浮肿。
门诊资料：血R： Hb58g/L, WBC7.4×109/L, Pt 85×109/L, BUN13.6, B超：肝脏表面凹凸不平，肝实质回声增强，光点增粗，脾厚42cm，门静脉内径13.9mm，脾静脉内径13.9mm。
问题：（1）你考虑的诊断是什么？ 2.5分（2）写出诊断依据？ 2.5分（3）请写出该病人的处理原则（写出药名及用药途径） 5分答案：诊断：1、混合性肝硬化（失代偿期）2、食道静脉曲张破裂出血3、肝性脑病（II期）4、失血性贫血5、乙肝携带者（2.5分）诊断依据：1、反复呕血黑便2天2、既往乙肝（小三阳），平常少量饮酒3、神志模糊，烦躁不安4、Hb58g/L,5、B超：肝硬化声像，门脾静脉内径增宽。
（2.5分）治疗原则：1、补充血容量：（1）输液，（2）输浓缩红细胞或新鲜全血2、降低门静脉压：善得定，先静推，后静滴24小时维持3、制酸止血：洛赛克，静推4、治疗肝性脑病：（1）禁食（蛋白质），（2）弱酸灌肠，（3）抑制肠道细菌生长，新霉素口服或乳果糖口服（4）降氨药：谷氨酸钠，静滴（5）纠正氨基酸失衡：支链氨基酸静滴（6）人工肾5、预防感染。
（5分）病历二：患者男，68岁，干部。
反复胸骨后疼痛4年，加重7天来我院门诊。
患者自4年前始胸骨后疼痛，与劳累相关，即干活时或走路累时均对诱发．为压榨性疼痛，休息3—5min可以缓解。
病人末介意，因此未曾就诊。
近一周胸痛加重，稍微活动即发作，疼痛持续时间可长达15～20分钟。
既往高血压病史10年，长期间断口服尼群地平治疗，血压多在150～160/80～95mmHg。
吸烟史40年，每日一包。
体格检查：体温36．2℃，脉搏80次／mm，呼吸14次／mm，血压17．3／BP160/80mmHg 。
神志清楚，平卧位，口唇不发组，颈静脉无怒张，双肺无啰音。
心界正常，心尖部2／6级收缩期吹风样杂音，心律规整，心率80次／min。
全腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
分析思考：(1)诊断及依据?（4分）(2)还应做何种辅助检查?估计结果会有何改变? （2分）（3）治疗原则及主要治疗药物（4分）诊断：冠心病，不稳定性心绞痛高血压病2级，极高危（2分）诊断依据：老年，男性，有高血压病史10年和吸烟史40年，胸骨后疼痛，与劳累相关，为压榨性疼痛，休息3—5min可以缓解。
近一周胸痛加重，稍微活动即发作，疼痛持续时间延长。
血压多在150～160/80～95mmHg （2分）(2)还应做何种辅助检查协助诊断?估计结果会有何改变?A．心电图：左室肥厚，ST段水平下移，T波低平或倒置。
B．超声心动图：左室肥厚，左室节段性运动异常，左室顺应性下降，二尖瓣反流。
C．核素心肌显像：心室壁节段性充盈浠疏。
D．冠脉造影：冠脉有意义性狭窄。
E．血脂检测：血胆固醇增高，LDL-C增高（2分）(3)主要治疗措施与主要药物A．卧床休息，上氧；B．治疗动脉粥样硬化，稳定粥样斑块。
他汀类：如辛伐他汀。
C．改善冠脉血供：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯D．减轻心肌耗氧量：β受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔E．抗凝、抗血小板活性：阿斯匹林、低分子肝素、氯吡格雷F．有条件者，根据冠脉造影结果行PCI治疗。
G．针对冠心病危险因素治疗：戒烟、治疗高血压。
治疗高血压除β受体阻滞剂外，还可用钙拮抗剂、ACEI。
（4分）病历三：某男，40岁，反复纳差10年，呕血1次入院。
10年前当地诊断为乙型肝炎，小三阳，予以治疗 (具体不详)。
3小时前突起呕鲜血500m1，解黑红色血便60Om1。
体查:体温37.8C，血压84/56mmHg，心率128次/分，神清，皮肤湿冷，苍白，巩膜轻度黄染，心肺听诊正常，腹平软，无压痛，脾肋下3cm，质中，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。
血常规示Hb90g/L，WBC 3.0×109/L, PLT 60×109/L。
肝功能示:ALT90U/L，TBIL 106umol/L考虑:(1)最可能的诊断及诊断依据?(2)进一步需要作些什么检查明确诊断?(3)病人入院后需作哪些紧急处理?答：(1)乙型病毒性肝炎肝硬化 (失代偿期)，合并食道胃底静脉曲张破裂出血可能性大，失血性休克，中度贫血 (诊断依据省略)(4分)(2)尿、粪常规，肾功能，电解质，凝血酶原时间，肝炎血清标记物，AFP，腹部B超或 CT;胃镜等 (2分)(3)a．卧床休息，禁食，吸氧，保持呼吸道通畅，上心电监护，观察神志，呕血及黑便情况，定期复查血常规及血尿素氦;(1分)b•积极补充血容量，抗休克治疗。
(1分) C。
药物:垂体后叶素或生氏抑索，抑酸治疗，止血治疗等。
(1分)d。
内镜下治疗，必要时外科手术治疗。
(1分)病历四：男性，68岁，今日早餐后1小时，突然胸闷明显。
面色苍白，烦躁，出汗、恐惧感，2小时末缓解。
在以往无心悸、胸痛史。
糖尿病10年。
体检:心率100次/分，心音低，血压92/70mmHg。
问题:(1)此时最可能的诊断是什么?（2分)(2)需要与哪些疾病进行鉴别?(3分))(3)为明确诊断应进一步完善哪些检查? (2分)(4)若心电图提示示V1~5导联ST段呈弓背样抬高2-4mm，如何抢救治疗? (3分)答：(1)急性心肌梗死 (2分)(2)心绞痛、肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、急腹症。
(3分)(3)ECG、心肌损伤标志物(心肌酶学、肌钙蛋白)，冠脉造影，血糖。
(2分)(4)①监护、吸氧密观病情变化。
②排除溶栓禁忌症。
给予阿司匹林嚼服;立即尿激酶溶栓;低分子肝素抗凝;③若无禁忌，使用氯砒格雷、他汀、ACEI、β受体阻滞剂等。
④使用胰岛素控制血糖。
(3分)病历五：患者女，39岁。
心悸、气短反复发作8年，加重半年，有时双下肢水肿，未经诊治。
入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3小时，进液量约l000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。
既往史：20年前有风湿热病史。
体格检查：体温37．5℃，脉搏90次／mln，呼吸30次／min，血压120／70mmHg。
明显发绀，大汗，端坐呼吸。
双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。
肝脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查： WBC 12．0xl09/l，中性N 80％， L 20％。
大便常规WBC l0个／HP，余未见异常。
血清K＋3．5mmol/l，Na＋110mmol/1，CL－103mno1／L。
胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。
超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变，二尖瓣口面积0.9平方厘米。
分析思考：(1) 请全面诊断并提出诊断依据? (4分)(2) 本病例病情急剧变化的原因? (2分)(3) 抢救治疗原则? (4分)答：风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄心脏扩大房颤急性左心衰急性肠炎女，39岁。
心悸、气短反复发作8年，加重半年入院。
进液量约l000ml时病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧。
既往史有风湿热病史。
体格检查：体温37．5℃，脉搏90次／mln，呼吸30次／min，明显发绀，大汗，端坐呼吸。
双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次／min，心律不规整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。
辅助检查： WBC 12．0xl09/l，中性N 80％，L 20％。
胸部x线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。
超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变，二尖瓣口面积0.9平方厘米。
大便常规WBC l0个／HP，余未见异常。
输液过多造成前负荷增加。
抢救措施：体位坐位，吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管、抗感染、安茶碱确定病治疗诱因基本病因的诊断核和治疗病历六：患者某男，38岁，因反复上腹痛3年，呕吐3天入院。
3年前出现上腹痛，呈灼痛感，饥饿时加重，进食后可减轻，有夜间痛，以冬春季发作频繁。
3天前无原因出现上腹饱胀，反复发作呕吐，呕吐物为酸酵宿食，呕吐后感到舒适。
体查：生命体征平稳，心肺无异常，腹平坦，可见胃型及胃蠕动波，触诊软，剑突下偏右压痛，未扪及包块，肝脾肋下均未扪及，上腹可听到振水音，肠鸣音4次/分钟，未叩出移动性浊音。
提问： 1.该患者最可能的诊断及诊断依据？（4分）2.目前该如何处理？ (3分)3.要明确诊断需进一步作什么检查？答：消化性溃疡病幽门梗阻依据 38岁男性患者，因反复上腹痛3年，呕吐3天入院。
3天前出现上腹饱胀，反复发作呕吐酸酵宿食，呕吐后感到舒适。
体查：可见胃型及胃蠕动波，剑突下偏右压痛，上腹可听到振水音。
留置胃管，制酸护胃、禁食、输液胃镜检查病历七：女性，65岁。
反复咳嗽、咳痰，喘息20余年，活动气促5年，双下肢浮肿1年，加重并神智模糊3天。
体查：口唇发绀，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，桶状胸，叩诊过清音，双肺闻及温罗音，心率110次/分一律齐，双下肢凹陷性水肿。
胸片示膈肌低平，双肺纹理增粗、紊乱。
肺动脉段明显突出。
ECG示电轴右偏，Rv1+Sv5=1.2mv，血气PaO250mmHg，PaO280mmHg。
PH7.25，HCO3-50mmol/L。
1）请写出该病例的诊断及诊断依据。
2）需进一步完成的检查。
3）叙述此病人的治疗方案。
答：诊断： AECOPD（1分）慢性阻塞性肺气肿（0.5分）慢性肺心病（失代偿期）（0.5分）肺性脑病（0.5分）Ⅱ型呼衰（0.5分）呼酸+代碱（0.5分）支气管肺炎（0.5分）诊断依据：根据病史+体查+血气（略）（2分）2）检查：三大常规、肝肾功能、痰培养+药敏、E6A、复查血气，病情好转行肺功能检查（2分）3）治疗：积极抗炎、低浓度吸氧、祛痰止咳、促进排痰、解痉（局部支气管扩张剂+激素），必要时全身激素、机械通气，对症支持治疗。
（2分）病历八：男性，50岁，突发持续性胸痛3小时，伴出汗，四肢冷，血压12／8Kpa，心率100次／分，原有高血压病史。