昆山东方绿地医院
病程记录（-）
• 病程记录是指继入院记录之后，对患者病 情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容 包括患者的病情变化情况、重要的辅助检 查结果及临床意义、上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患 者及其近亲属告知的重要事项等。
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病历书写时间（三）
• 转科记录：24小时内完成，急危重症病人 立即完成 • 死亡记录：24小时内完成 死亡讨论记录：1 周内由科主任或具有副主任医师以上专业 技术职务任职资格的医师主持 • 出院记录：24小时内完成，72小时内，科 主任、主治医师、护士长应对病历进行签 审查，七个工作日内归档率达到100%
首次病程记录 （一）
• 是指患者入院后由经治医师或值班医师书 写的第一次病程记录，应当在患者入院8小 时内完成。首次病程记录的内容包括病例 特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断 格式： • （第一行）顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首 次病程录或首次病志。 • （第二行）空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否 和发病入院主诉与入院时间、方式。 （第三行或第四行）顶格书写病例特点（为与后面的诊断与诊疗计划 呼应可标写数字，如一、病例特点），后接病例特点各项内容。 • （第五行）初步诊断及诊断依据: • （第六行）鉴别诊断 • ( 第七行）病情评估 • （第八行）诊疗计划 签名：
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疑难病历讨论记录
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谢谢！
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住院病历书写基本要求
吴昌华华
二0一五年三月九日
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内容
病历书写时间 首次病程记录 查房记录 疑难病历讨论记录
出院小结
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病历书写时间（一）
• • • • • 首次病程记录 08小时内 住院病历 24小时内 入院记录 24小时内 主治医师查房记录48小时（入院第二天病程记录） 副主任以上医生查房记录72小时（入院第三天病 程记录） • 危重病人查房记录（入院24小时内有副主任医生医生查 房记录）
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病历书写时间（二）
• 抢救记录：及时记录，如因抢救病人，未 能及时书写病历，必须在抢救结束后6小时 以内据实补记 • 会诊记录：常规会诊常规会诊意见记录应 当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内 完成 ，急诊会诊应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会 诊记录。