陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
(替代B1013)
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013 工程名称 西成客专阿房宫站及相关工程 建设单位 西成铁路客运专线陕西有限责任公司
委托单位 送件名称 工程使用部位 生产厂家
中铁五局（集团）有限公司 钢筋直螺纹套筒连接 阿房宫站站房综合楼桩基量 工艺性试验 1组
陕西省建设工程质量安全监督总站编印 ·p
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成都美利克贸易有限公司
委 托 试 验 项 目 及 内 容
规格种类：HRB400EΦ 16 批 号：Y-94014-21 取样日期：2015-04-10 试验项目：拉伸 焊工：杨东峰 证件号：T610324198302012312
（公章） 2015年4月10日 委托日期 取样人 2015年4月10日 送检人 要求提供报告日期 取送样见证人 2015年4月10日 测验复单位存档号
签
字
年 月 日
年 月 日
年 月 日
说明： .本表由委托单位填制。 .抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。 .试验报告按现行国家、行业标准进行检测试验、若无相应标准时，可采用商定标准进行试验。 .试验结果即代表批量，并对试验数据及结论负有法定责任。 .报告内容填写、签章齐全，书定规整清晰，涂改无效。 .经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。